Servicios de Urgencias.

Cefalea opresiva.

Enfoque individual

Hombre de 74 años hipertenso con fibrilación auricular como únicos antecedentes de interés. Es traído por cefalea frontal intensa acompañada de relajación de esfínteres, vómito en escopetazo y habla farfullante, según refiere la familia. Niegan pérdida de conocimiento. No otra clínica asociada. Derivan para descartar crisis convulsiva.

A la exploración se observa tensión arterial de 281/117 mmHg. Paciente consciente, orientado y colaborador. La auscultación y el abdomen son normales. Presenta un Glasgow de 14 y en la exploración neurológica únicamente llama la atención un lenguaje farfullante, pero entendible. No pérdida de fuerza ni sensibilidad a ningún nivel y pares craneales conservados.

En pruebas complementarias se descartan infecciones o intoxicaciones, observándose en TAC una hemorragia parenquimatosa en hemisferio cerebeloso derecho con componente de hemorragia subaracnoidea.

Enfoque familiar y comunitario

Sin interés.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Emergencia hipertensiva que condiciona hemorragia intracraneal.

Diagnóstico diferencial: meningitis (por cefalea y vómitos), crisis convulsiva (por relajación de esfínteres y lenguaje alterado), tumoración cerebral (focalidad, cefalea), hemorragia intracraneal (cefalea), intoxicación por fármacos o tóxicos.

Tratamiento y planes de actuación

Antihipertensivos y analgesia.

Monitorización continua en box de paradas.

Derivación a neurocirugía en UVI móvil.

Evolución

Durante su estancia en el Servicio de Urgencias hospitalarias el paciente persiste con cifras tensionales elevadas en rango de emergencia hipertensiva a pesar de administración de antihipertensivos a altas dosis. Se decide traslado a Neurocirugía de hospital de tercer nivel, donde detectan cifras de tensión descontroladas (330/180 mmHg) y deterioro del nivel de consciencia (Glasgow 3 y pupilas puntiformes) por lo que ingresa en UCI con intubación orotraqueal de forma inmediata, estimándose mal pronóstico. A las pocas horas, midriasis bilateral arreactiva, hipotensión que requiere de drogas vasoactivas, valores de Bis de cero pero con trazado de ritmo en electrocardiograma, todo sugestivo de muerte encefálica. Se confirma dicho diagnóstico tras realización de encefalograma. Éxitus y donación de órganos.

Con este caso queremos remarcar la importancia de un adecuado control de los factores de riesgo cardiovascular para evitar las complicaciones asociadas a los mismos, así como el gran desafío que supone para el equipo de Atención Primaria. Mejorar la adherencia terapéutica y llevar un control regular de pacientes a través de protocolos es parte fundamental para evitar dichas complicaciones.