Comunicaciones: Casos clínicos

Empecemos por el principio: anamnesis y exploración física (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Servicio de atención domiciliaria de atención primaria.

MOTIVOS DE CONSULTA

Activan domicilio desde 112, el triaje telefónico ha determinado que se trata de una probable GEA vírica en un varón de 71 años y le asigna un nivel de prioridad 4 (domicilio agudo no urgente)

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Se trata de un varón de 71 años sin alergias medicamentosas conocidas, sin hábitos tóxicos, hipertenso en tratamiento con enalapril/hidroclorotiazida, como único antecedente médico destaca litiasis renal hace 15 años. A mi llegada a domicilio el paciente explica cuadro de 3-4 días con náuseas, vómitos alimentarios y en las últimas 24 horas diarrea pastosa sin productos patológicos. No presenta fiebre ni dolor abdominal. Realizando historia clínica, el paciente reconoce polidipsia de hasta 2-3 litros de agua al día y poliuria de 2-3 semanas de evolución, que él había atribuido a un inicio de síndrome prostático, además se acompaña de pérdida de peso no cuantificada. En la exploración física destaca regular estado general y clínica nauseosa, hemodinámicamente estable. En domicilio se realiza glucemia capilar que muestra hiperglucemia en ayunas de 314, la tira de orina muestra glucosuria y cetonuria.

Enfoque familiar

Se trata de un paciente natural de Málaga, vive con su esposa y tiene dos hijas, ambas sin antecedentes patológicos a destacar. Actualmente jubilado, trabajó en el sector de la metalurgia

Desarrollo

Mi primera impresión diagnóstica es sospecha de debut diabético muy probablemente asociado a una gastroenteritis vírica.

Tratamiento

Decido derivar a hospital de referencia para valoración y tratamiento específico.

Evolución

En urgencias se inicia tratamiento sintomático para las náuseas, sueroterapia e insulinoterapia con insulina rápida. El paciente ingresa en planta de endocrinología donde realiza febrícula y persiste cuadro diarreico hasta el segundo día de ingreso. La evolución del paciente es correcta y al alta se instaura tratamiento con metformina e insulina por hospital de día de Endocrinología y médico de familia.

CONCLUSIONES

No es prudente la atención a nuestros pacientes partiendo de un diagnóstico realizado por cribado, en nuestro caso GEA vírica, sino que se debería partir de un síntoma o signos. Debemos considerar la anamnesis y la exploración física como herramientas básicas en el acto médico.

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