Enfoque individual

Antecedentes personales

-          No alergias medicamentosas.

-          Fumadora de ½ paq/día.

-          No enfermedades médicas de interés.

-          Intervenciones quirúrgicas: cesárea.

-        Antecedentes ginecológicos: FUR: 15/04/2018. G4A3C1. Aborto tres semanas antes con técnica de aspiración en la semana 8 de embarazo.

-          No tratamiento habitual.

Enfermedad actual:

Mujer, 20 años, refiere dolor abdominal generalizado acompañado de vómitos biliosos (>5) sin relación con la ingesta de 12 horas de evolución. Además, presenta debilidad y astenia. No alteraciones en la deposición ni en heces. No alteraciones urinarias ni síndrome miccional. No sangrado vaginal ni cambios en flujo vaginal. No fiebre, sí sensación distérmica. No otra sintomatología.

Exploración física:

Mal estado general, palidez generalizada con sudoración profusa. Consciente y orientada. Tª:36. 2º; TA:221/112.

ACP: rítmica sin soplos. MVC sin ruidos sobreañadidos.

Abdomen: RH+; blando, depresible, dolor a la palpación en hipogastrio con dudosa defensa. No masas ni megalias, no signos de irritación peritoneal. Blumberg y Murphy negativos.

Ecografía clínica: se realiza mientras se esperan los resultados del resto de pruebas complementarias.

Hallazgos ecográficos

Ecografía clínica: No alteraciones en apéndice. Apariencia vesical normal. Útero regular y homogéneo de tamaño normal. Ovarios normales. Impresión de líquido libre en Douglas.

Pruebas complementarias

RX tórax: ICT normal, senos costofrénicos libres. No infiltrados ni condensaciones.

Rx abdomen: luminograma inespecífico.

Laboratorio: LDH: 369U/L; CK:197U/L; Leucocitos 13220 (N:91%) resto normal. Orina: sin alteraciones

Desarrollo

Juicio clínico, diagnóstico y concordancia.

Ante el dolor en hipogastrio y malestar general, pensamos en:

-          Gastroenteritis aguda

-          Infección urinaria

-          Patología ginecológica

-          Apendicitis.

Teniendo en cuenta el antecedente de aborto y resultado ecográfico, pensamos en enfermedad ginecológica por lo que decidimos comentarlo con el servicio de ginecología. Tras su valoración, se diagnostica de probable EIP.

Tratamiento y plan de actuación

-          Cultivos cervico-vaginales

-          Ceftriaxona 250 im en dosis única

-          Doxiciclina 100mg/12h durante 14 días

-          Metronidazol 500mg/8h durante 7 días

-          Metamizol 575mg/8 h

-          Revision en consulta de ginecología

Evolución

El resultado del cultivo de exudado cervigovaginal es: estudio de gonococo positivo, se aisló escaso Ureaplasma Urealyticum y moderado Candida Albicans siendo sensibles al tratamiento antes descrito. La paciente se encuentra asintomática en el momento de la revisión.

Con este caso, podemos ver la importancia que tiene una prueba tan sencilla y rápida como la ecografía. Que ante un cuadro inespecífico nos ayuda a orientar el diagnóstico diferencial, descartando algunas patologías y apoyando otras, ahorrando tiempo y esfuerzo en otras pruebas y exploraciones innecesarias/dañinas para la paciente.