Comunicaciones: Casos clínicos

Empezar desde cero (póster)

ÁMBITO DEL CASO
Atención Primaria

Caso multidisciplinar.

MOTIVOS DE CONSULTA

Diarrea. Pérdida de peso. Astenia.

HISTORIA CLÍNICA
Enfoque individual

AP: IAM (1994). Prostatitis (2010), HDA (2011), rechazó EDA. Alcoholismo.

Anamnesis: Varón, 67 años, acude a consulta de AP refiriendo astenia y debilidad, deposiciones líquidas, sin productos patológicos, cada vez más frecuentes y pérdida de peso que no sabe cuantificar. La dificultad de este caso radica en que el paciente, que impresiona de deterioro importante, es la primera vez que acude, no tiene registrados antecedentes ni consultas previas y es reacio a pruebas complementarias. Decidimos realizar un anamnesis completa desde cero y una exploración física detallada.

Exploración: Palidez piel y mucosas, signo del pliegue positivo, desnutrición severa, hepatomegalia no dolorosa de cinco traveses. Masa en flanco derecho pétrea. 

Se niega a pruebas complementarias, negociamos y acordamos iniciar estudio ambulatorio solicitando analítica, radiografía de tórax y ecografía de abdomen. Por deterioro de su estado tras caída, no realiza el estudio. 

Enfoque familiar

Familia nuclear. Etapa V del ciclo vital familiar.

Desarrollo

Síndrome Constitucional, sospecha proceso neoplásico.

Tratamiento

Al no poder realizar estudio ambulatorio es derivado a hospital de referencia, donde es ingresado en MI.

Evolución

Durante ingreso se realiza:

Analítica: Anemia microcítica hipocroma. Parámetros inflamatorios elevados. Hallazgos de desnutrición importante. Ca-125 elevado.   

Ecografía de abdomen: Hígado con hipertrofia lóbulo caudado, ecogenicidad aumentada por esteatosis. Dos quistes simples en LD segmento VIII. Engrosamiento pared asas colon ascendente con estructuras ganglionares adyacentes. 

TAC (contraste) abdomen y pelvis: Confirma hallazgos en hígado. Abundante material fecal de retención en marco cólico. Engrosamiento parietal asimétrico hasta 3 cm en ciego y colon ascendente, de 9 cm de longitud, desdibujamiento grasa pericolónica y ganglios ileocólicos.

Actualmente se encuentra bajo tratamiento sintomático a la espera de concluir estudio. 

CONCLUSIONES

Este caso es reseñable, más que por el diagnóstico, por la dificultad que suponen este tipo de pacientes, ya que sin apenas datos, debemos no sólo solucionar la demanda principal en consulta, sino que debemos empezar desde cero y realizar un cribado básico de enfermedades (HTA, DM, etc...) mediante una completa anamnesis y exploración física. Más aún cuando se trata de un paciente reticente a intervenciones médicas, ya que si no actuamos correctamente, podríamos perder su seguimiento y no llegar a un diagnóstico.

Autores