Enfoque individual

Historia clínica
Antecedentes personales:
No alergias conocidas. Exfumador desde hace más de 40 años. Consumo de alcohol. Hipertensión y dislipemia.
Valorado en Neurología hace 2 meses por paresia del VI par craneal de probable origen microvascular.
Antecedente de adenocarcinoma de próstata con prostatectomía radical sin tratamiento adyuvante.

Tratamiento habitual: estatina, benzodiacepinas y AAS.

Enfermedad actual:
Paciente previamente independiente para las actividades básicas de la vida diaria. Desde hace 2-3 meses presenta pérdida progresiva de fuerza y motricidad fina en manos, así como aumento de caídas por debilidad en miembros inferiores. Sin disartria ni disfagia.

Enfoque familiar y comunitario

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Tratamiento y planes de actuación

Dada la gravedad de la clínica y el empeoramiento progresivo se decide derivar a urgencias. 

Evolución

Ingresa en Neurología donde se realizan múltiples pruebas para esclarecer una etiología. Recibe inmunoglobulinas con mejoría parcial. Alta tras un mes con diagnóstico de polineuropatía sensitivo-motora axonal y desmielinizante grave de origen no filiado.

Reingresos posteriores por empeoramiento sin respuesta a nuevos ciclos de inmunoglobulinas.

En el último ingreso, 8 meses después, serología positiva para Borrelia. Se administra ceftriaxona con mejoría.

Alta con diagnóstico de polineuropatía multifactorial: Polineuropatía Desmielinizante Inflamatoria Crónica, vasculitis y neuroborreliosis.

Desde mi punto de vista, este caso nos deja varias lecciones importantes. Por un lado, destaca la relevancia de la exploración física, ya que permite objetivar el déficit neurológico y facilita la realización de las derivaciones pertinentes de manera oportuna. Por otro lado, considero indispensable una adecuada coordinación multidisciplinar en el abordaje de este paciente, no sólo en cuanto al tratamiento físico, sino también en lo que respecta a la esfera biopsicosocial.

Por último, me gustaría hacer mención a la enfermedad de Lyme, una patología cada vez más conocida por la población general y que se produce tras la picadura de una garrapata. Aunque es cierto que su prevalencia en nuestra área sanitaria no es elevada, considero que debemos tenerla presente, especialmente en casos complejos como el anteriormente descrito.