Mujer de 96 años con disnea progresiva de tres días de evolución. 

Enfoque individual

Antecedentes personales: Hipertensión arterial, obesidad, accidente cerebrovascular (AVC) en 2017 por el que fue atendida en domicilio por su médica de familia ya que no quiso acudir al hospital. 

Anamnesis: 

Refiere síntomas catarrales desde hace dos semanas, además, en los últimos tres días, coincidiendo con una mayor movilización, más disnea y astenia. 

Exploración: 

Buen estado general, consciente orientada y colaboradora, disnea de mínimos esfuerzos. Normocoloreda. Hemodinámicamente estable. 

Ausculatación cardiopulmonar: arritmica sin soplos frecuencia de 80lpm, disminución del murmullo vesicular bilateral con crepitantes bibasales. 

Edemas con fóvea bilaterales hasta tercio distal tibial. 

Enfoque familiar y comunitario

Viuda, vive con cuidadoras, tiene tres hijas que acuden a visitarla. No presenta deterioro cognitivo, maneja la economía doméstica y mantiene conversaciones sobre la actualidad diaria. Su mayor limitación se debe al deficit en la movilidad de miembro inferior por AVC. No sale de domicilio, no acude a centro de salud. 

Pfeiffer: 1, Barthel: 30, Lawton Brody: 3.

Juicio clíinco, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico: Insuficiencia cardíaca y probable fibrilación auricilar de cronología incierta. 

CHADsVASc: 5, HASBLED: 4

Ante el hallazgo de la posible arritmia de la paciente, no conocida previamente, nos planteamos la posibilidad de realizar un electrocardiograma y diagnosticarla. 

Analizando las caracterísicas de la paciente, decidimos hablar con sus hijas. Conociendo a la paciente, sabemos que un nuevo diagnóstico supondrá una preocupación más. Además, ella ha manifestado en numerosas ocasiones su deseo de no ir al hospital.

Tratamiento y planes de actuación

Ponderando el riesgo beneficio, acordamos con su hija no realizar más pruebas complementarias ya que, en el caso de diagnosticar una fibrilación auricular, el riesgo de anticoagularla es bastante alto. Decidimos añadir furosemida 40mg dos comprimidos al día y valorar en una semana.

Evolución

Una semana después, ha mejorado la disnea de la paciente, los edemas se han reducido, continúa la auscultación arrítmica. 

Añadimos bisoprolol 1.25mg.

Ser médicas de familia, conocer a nuestros pacientes de manera biopsicosocial nos premite saber cuándo es mejor no diagnosticar o no tratar patologías cuando existe mayor riesgo que beneficio, contando con el apoyo de los familiares.