Comunicaciones: Casos clínicos

¿En qué consiste ese deporte que practicas? (Póster)

Ámbito del caso

Urgencias hospitalarias. Caso multidisciplinar.

Motivos de consulta

Focalidad neurológica.

Historia clínica

Enfoque individual
-          Antecedentes personales: Vive con su madre. Ni estudia ni trabaja. Practica Parkour. Consumidor de múltiples drogas. No otros antecedentes médico-quirúrgicos de interés. No realiza tratamientos crónicos.
-          Anamnesis: Varón de 19 años que al despertarse refiere cefalea hemicraneal izquierda muy intensa, asocia fotofobia, dificultad para el habla, inestabilidad de la marcha. Al mirarse al espejo observa desviación de la mirada hacia la izquierda con caída hacia el suelo, motivo por el que consulta.
-          Exploración física: TA: 112/54, FC: 45lpm, afebril, consciente, orientado y colaborador, eupneico. Lesión postraumática supraciliar izquierda. Pupilas midriáticas poco reactivas, disminución de sensibilidad en hemicara izquierda con discreto borramiento de surco nasogeniado ipsilateral. Nistagmus variable con dificultad para la fijación de la mirada, aumento de la base de sustentación con ataxia y tendencia a la caída hacía el lado izquierdo. Fuerza, reflejos osteotendinosos sin alteraciones. Resto de exploración por aparatos y sistemas anodino.
-          Pruebas complementarias:
  • Analítica (Urgencias): bioquímica y hemograma en rango. Toxicos en orina positivos para marihuana
  • Analítica (Planta): anticoagulante lupico negativo. Estudio de LCR sin hallazgos. Serologias negativas.
  • TAC craneal y ECG: sin alteraciones.
  • AngioTC de arterias supraórticas: arteria vertebral izquierda con alta resistividad y menor velocidad.
 
Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
Juicio clínico: Disección de arteria vertebral izquierda con infarto postero-lateral izquierdo del bulbo raquídeo
Diagnóstico diferencial: HSA, disección carotídea, ACV hemorrágico
Identificación de problemas:
-          Indagar en los antecedentes personales del paciente (Parkour) era la clave diagnóstica.
-          Fue necesaria una  prueba de imagen (Angio-TAC) para filiar origen del déficit neurológico.
 
Tratamiento y planes de actuación
Anticoagulación y antiagregación.
 
Evolución
Ingresa en Neurologia para estudio y control evolutivo. Se completa estudio con RMN objetivando lesión isquémica en margen posterior lateral izquierda del bulbo. Asintomático al alta.

Conclusiones (y aplicabilidad para la Medicina de Familia)

  • La disección de la arteria vertebral constituye una causa importante, aunque poco frecuente, de focalidad neurológica.
  • Se relaciona con traumatismos cervicales, generalmente leves, que pueden pasar fácilmente desapercibidos incluso para el paciente.
  • Suele existir un intervalo libre de síntomas entre el evento traumático y las primeras manifestaciones clínicas.
 

Comunicaciones y ponencias semFYC: 2020; Comunicaciones: Casos clínicos. ISSN: 2339-9333

Autores

Villota Ferreiro, Laura
CS Ponferrada II. Ponferrada. León
García García, Francisco Javier
Hospital el Bierzo. Ponferrada. León
Sánchez Jaén, Mónica
CS de Bembibre. León