-          Antecedentes personales: Vive con su madre. Ni estudia ni trabaja. Practica Parkour. Consumidor de múltiples drogas. No otros antecedentes médico-quirúrgicos de interés. No realiza tratamientos crónicos.

-          Anamnesis: Varón de 19 años que al despertarse refiere cefalea hemicraneal izquierda muy intensa, asocia fotofobia, dificultad para el habla, inestabilidad de la marcha. Al mirarse al espejo observa desviación de la mirada hacia la izquierda con caída hacia el suelo, motivo por el que consulta.

-          Exploración física: TA: 112/54, FC: 45lpm, afebril, consciente, orientado y colaborador, eupneico. Lesión postraumática supraciliar izquierda. Pupilas midriáticas poco reactivas, disminución de sensibilidad en hemicara izquierda con discreto borramiento de surco nasogeniado ipsilateral. Nistagmus variable con dificultad para la fijación de la mirada, aumento de la base de sustentación con ataxia y tendencia a la caída hacía el lado izquierdo. Fuerza, reflejos osteotendinosos sin alteraciones. Resto de exploración por aparatos y sistemas anodino.

-          Pruebas complementarias:

 

Juicio clínico: Disección de arteria vertebral izquierda con infarto postero-lateral izquierdo del bulbo raquídeo

Diagnóstico diferencial: HSA, disección carotídea, ACV hemorrágico

Identificación de problemas:

-          Indagar en los antecedentes personales del paciente (Parkour) era la clave diagnóstica.

-          Fue necesaria una  prueba de imagen (Angio-TAC) para filiar origen del déficit neurológico.

 

Anticoagulación y antiagregación.

 

Ingresa en Neurologia para estudio y control evolutivo. Se completa estudio con RMN objetivando lesión isquémica en margen posterior lateral izquierda del bulbo. Asintomático al alta.