Comunicaciones: Casos clínicos

En toda historia importa el pasado (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Atención Primaria y Atención especializada

Caso multidisciplinar

MOTIVOS DE CONSULTA

El motivo de la visita al Servicio de Urgencias del Centro de salud fue lumbalgia no traumática de carácter mecánico irradiado a cara anterior de miembro inferior derecho de tres meses d evolución que no cede a los analgésicos habituales. 

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

A. Personales: No hábitos tóxicos. No alergias medicamentosas.  Hipertensión arterial. Dislipemia, Hernia Umbilical, Artrosis cervical. Cáncer de mama intervenida hace 12 años. Tratamiento habitual: Enalapril, Clortalidona, Atenolol, Omeprazol, Tapentadol, tramadol, ciclobenzaprina, Desketoprofeno y Metamizol.

Anamnesis: Mujer de 60 años de edad, acude a su Médico de Atención Primaria por cuadro de dorsolumbalgia de tres meses de evolución. Tras reiteradas consultas al Servicio de Urgencias y persistencia de sintomatología a pesar de tratamiento se solicita radiografía lumbar de carácter ordinario.Ante la persistencia del dolor la paciente acude de nuevo y porta RNM de ámbito privado.

Exploración Física general normal.  Dolor palpación de apófisis espinosas lumbares bajas y musculatura paravertebral. Resto de aparatos normal.

P.Complementarias:   Analítica normal. Radiografía no se realiza.

RNM (privada): Infiltración trabecular difusa en múltiples cuerpos lumbares, así como a la región sacra, probablemente en relación a su proceso neoplásico.

Enfoque familiar

Estudio de la familia y comunidad: Familia normofuncional.  Acontecimientos estresantes: problemas económicos. Antecedentes Familiares: Hermana fallecida por Cáncer de mama.  

Desarrollo

Infiltración trabecular probablemente secundaria a proceso neoplásico.

Tratamiento

Se derivó a consultas externas de Oncología y posteriormente al Servicio de Paliativos.

Evolución

En tratamiento por cuidados paliativos. 

CONCLUSIONES

La aplicabilidad de este caso a la Medicina Atención Primaria radica en la importancia del registro en la Historia clínica de los Antecedentes Personales de nuestros pacientes así  como de la solicitud de pruebas complementarias y la prioridad a la realización de las mismas en base a los antecedentes previos. 

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