Atención Primaria

Varón de 54 años traído a URG del Centro de Salud por desorientación

Enfoque individual

Antecedentes personales: NAMC. Fumador de 1.5 -2 paquetes al día desde los 28-29 años. No otros tóxicos. DM tipo 2 con ADOs.  Anamnesis: Desde hace dos días se encuentra muy nervioso y la tarde anterior su mujer comienza a advertir cambio en el comportamiento (más desinhibido, comportamiento inapropiado...). El paciente unas horas previas a este episodio se quejaba de olor desagradable intermitente. Hoy lo encuentra peor, no sabe cuantos hijos tiene, aunque sí que los reconoce, tiene un comportamiento muy inadecuado para las circunstancias. No fiebre ni sintomatología infecciosa. No cefalea.  Refieren contexto actual familiar estresante, y posible inicio de síntomas ayer tras mala noticia.  Exploración:   Estado general conservado a su llegada. Tranquilo, colaborador pero desorientado. Buena perfusión distal. Sin lesiones cutáneas craneales. Tª 38.2ºC. ACR: Tonos rítmicos sin soplos, BMV bilateral. Abdomen sin hallazgos.  Neurológico: Consciente y alerta. Confuso, inatento. Desorientado en tiempo y espacio, no en persona. No desviación oculocefálica. No alteraciones campimétricas. MOE sin paresias. No asimetria facial, resto de pares craneales conservados. No déficit motor ni sensitivo. ROT simétricos. No dismetría. No disartria. No datos corticales parietales. No clonías. Pruebas complementarias (urgencias hospital):  Orina: tóxicos negativos Analítica: hemograma, bioquímica y PCR normales VIH: negativo Hemocultivos negativos LCR: Glucosa 97 mg/dL, Proteínas totales 41.3 mg/dL, Ácido láctico 2.7 mmol/L, Hematíes 100x1microL, Leucocitos 177 (Polimorfonucleares 40%, Mononucleares 60%. Gram y cultivo de LCR: Negativo. PCR en LCR: DNA para VHS 1 TC Craneo Urgente: Sin hallazgos patológicos EEG se confirman anomalías epilépticas centroparietales derechas junto con una disfunción hemisférica derecha. RMN: Muestra un patrón de alteración cortical supratentorial bihemisférica altamente compatible con la sospecha de encefalitis herpética, sin otros hallazgos

Enfoque familiar y comunitario

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

ENCEFALITIS VHS TIPO 1

Tratamiento y planes de actuación

Aciclovir intravenoso (10mg/Kg cada 8 horas) durante 13 días

Evolución

No presenta complicaciones (focalidad neurológica o convulsiones). Se decide tratamiento antiviral oral (valaciclovir 1g 2 comp/8 horas) hasta completar 21 días y alta a domicilio. En el momento de su alta continua con cierta somnolencia y deterioro de la memoria reciente sin otra focalidad ni alteración del comportamiento.

A destacar la importancia de una buena anamnesis en atención primaria