Urgencias.

Paciente de 43 años acude a urgencias por mareo sin giros de objetos e inestabilidad para la marcha de 3 días de evolución donde no se observaron alteraciones significativas, siendo dada de alta como hipotensión farmacológica realizándose ajuste de dosis. Acude nuevamente a los dos días con vértigo franco y vómitos, además de diplopía vertical binocular y oscilopsias.

Enfoque individual

Bebedora habitual (4-5 cervezas diarias), IAM en tratamiento con Omeprazol,  AAS 100mg, ramipril 2,5 mg/12h, rosuvastatina 20 mg/24h, carvedilol + ivabradina 25/5 mg cada 12h. TA: 124/85; FC: 65 lpm; Tº 36ºC. ACP: normal. Exploración NRL: Consciente y orientado en tres esferas, Glasgow 15. Hipotropia dcha, nistagmus sin componente rotatorio, movimientos oculares sacádicos conjugados  en el plano horizontal. No alteraciones sensitivas- motoras ni de coordinación. Presenta aumento de la base de sustentación y marcha atáxica de perfil cerebeloso. Analítica: 14,500 leucocitos con 80 % neutrófilos; resto de hemograma y RFA normales. Cr: 2.66 con urea 165. Ionograma básico y GOT/GPT: normales. Calcio 6.7 con proteínas 7.1, Mg 0.6. Proteinograma normal.  Vitamina B12 y folato normales. TAC craneal: sin alteraciones significativas. Punción lumbar: sin alteraciones. RMN cerebral: Hipercaptación de tipo inflamatorios de la dura holocraneal resto normal.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación del paciente

JC: Encefalopatía Wernicke.  Insuficiencia renal aguda prerrenal  por deshidratación. DD: Degeneración cerebelosa alcohólica, Mielinolisis central pontina, Abstinencia alcohólica...

Tratamiento y planes de actuación

Se inició tratamiento con Tiamina a dosis altas 500 mg/8h IV durante 72horas y 250 mg/24h Iv posteriormente, con lo que comenzó a mejorar en las primeras 24horas, procediendo a ingreso a planta Neurología. Tras 4 días de tratamiento desaparece las anormalidades oculares y la ataxia. Se intesificó la hidratacción y se añadió Magnesio más calcio con mejoría de los niveles.

La rápida mejoría de la paciente bajo tratamiento con tiamina junto con la alteración cerebelosa descrita en neuroimagen orienta a una encefalopatia de Wernicke. Esto supone un reto por la clínica tan inespecífica, así como la ausencia de pruebas complementarias específicas, haciendo que sea una patología infradiagnosticada. La Atención Primaria tiene un papel fundamental al desarrollar una labor preventiva identificando pacientes en riesgo de desarrollar esta enfermedad, así como a pacientes ya diagnosticados, realizando el adecuado seguimiento para evitar la aparición de posibles complicaciones.