Atención primaria.

Mujer, 21 años, consulta por fiebre y disnea.

Enfoque individual

No alergias medicamentosas. Destaca antecedente personal de comunicación interventricular (CIV) diagnosticada en 2017 en pediatría y sin seguimiento posterior.

Anamnesis: escalofríos, dolor en hombro y costado izquierdos de tipo pleurítico, tos seca y disnea.

Exploración: no adenopatías, auscultación cardiopulmonar con soplo panfocal sistólico y crepitantes en base izquierda. Abdomen blando y depresible, sin defensa peritoneal, sin masas ni megalias. Extremidades sin alteraciones.

Comenta ingreso previo a cargo de medicina interna por una neumonía basal derecha adquirida en la comunidad, por el que fue dada de alta hace tres días; sigue en tratamiento con amoxicilina-clavulánico. Revisamos las pruebas realizadas durante el ingreso y encontramos muestras de hemocultivos positivas para Streptococcus mitis, y una placa de tórax al ingreso con condensación basal derecha e infiltrados parcheados bilaterales.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Se orienta como endocarditis infecciosa (EI) siguiendo los criterios de Dukes: uno mayor (hemocultivos positivos para microorganismos compatibles con EI) y tres menores (cardiopatía predisponente, fiebre, y posibles embolismos pulmonares sépticos). Diagnóstico diferencial con neumonía nosocomial y otras afecciones pulmonares de causa infecciosa.

Tratamiento y planes de actuación

Curso volante y remito a urgencias hospitalarias.

Evolución

En urgencias se realiza analítica, destacando leucocitosis de 21.000, neutrofilia y proteína C-reactiva de 20,6. Se hace nueva placa de tórax, mostrando condensación basal izquierda. Ingresa a cargo de medicina interna y se confirma el diagnóstico mediante ecocardiografía transesofágica. Recibe tratamiento con ceftriaxona y gentamicina, y se traslada a centro de referencia. Alta tras 39 días, con derivación ambulatoria a cirugía cardiaca.

Conocer los antecedentes personales de los pacientes, tanto recientes como de larga evolución, nos permite abordar el motivo de consulta de manera más amplia, y nos ayuda a orientar el diagnóstico.
Las enfermedades no son compartimentos estancos, sino procesos cambiantes y susceptibles de evolucionar.
Saber diferenciar lo urgente de lo demorable es uno de los requerimientos más importantes que debe poseer el médico de familia en su desempeño diario para garantizar una atención clínica óptima.