Atención Primaria, Servicio de Urgencias.

Dolor torácico asociado a fiebre intermitente.

Enfoque individual

Hombre de 35 años que como antecedentes presentaba varias intervenciones cardiacas de la valvula aórtica  debido a una insuficiencia aórtica congénita, sin otras patologías de interés. Consulta a su médico de familia por episodios de mal estado general asociado a fiebre vespertina y dolor torácico punzante. Presentaba también náuseas y alguna deposición blanda en contexto de los episodios de mal estado general. En la exploración física destaca una taquicardia sinusal coincidiendo con los picos de fiebre y dolor torácico, y una mejoría del dolor con la sedestación, sin modificarse las características de éste a la presión. El resto de la exploración se encuentra dentro de la normalidad. Se solicita un ECG en que únicamente se objetiva una taquicardia sinusal a 130 lpm. 

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Como juicio clínico en principio se sospecha una pericarditis, pero dada la falta de mejoría con analgesia y antitérmicos y los antecedentes del paciente, portador de prótesis valvular, posteriormente se plantea la posibilidad de una endocarditis. Además, también se descarta que se deba a patología anginosa o a alteración osteomuscular. 

Tratamiento y planes de actuación

En un primer momento se sospecha una pericarditis, por lo que se prescribe tratamiento antiinflamatorio y se cita para ver evolución. Ante la falta de mejoría y dadas los antecedentes del paciente, se decide derivación hospitalaria para completar estudio y descartar la principal sospecha, en este momento, de endocarditis. 

Evolución

A su llegada al hospital el paciente se monitoriza y al realizar una analítica se objetiva elevación de los reactantes de fase aguda. Se extraen hemocultivos y se solicita radiografía de tórax, en la que únicamente se observan los hallazgos compatibles con las cirugías previas. Se pauta tratamiento antibiótico con cobertura para bacterias gram positivas. Se ingresa en planta, donde se completa el estudio con una ecografía transesofágica, que objetiva la presencia de vegetaciones y se contacta con cirugía cardiaca, que interviene al paciente y elimina el foco de infección. 

El médico de familia puede valorar en un primer momento al paciente y ver la evolución del mismo, siendo él quien deba decidir cuándo se encuentra ante un motivo de consulta banal o está ante una patología extremadamente grave.