Atención Primaria (AP), Urgencias.

Caso multidisciplinar.

Fiebre con sudoración. Hemoptisis. Artralgia pie izquierdo.

Enfoque individual

Varón marroquí de 47 años. Exfumador, ex-enol. No alergias conocidas. No antecedentes patológicos ni quirúrgicos de interés.

Sensación distérmica, sudoración intensa y hemoptisis menor. Había consultado por una artralgia en pie a la que no se le dio mayor relevancia.

Exploración: orientado, desnutrido y mala higiene. Afebril, FC 100 lpm y TA 105/70 mmHg. Disnea con 40 resp por min y SatO2 90%.
AP: crepitantes secos bibasales. AC: rítmico, y aparentemente sin soplos.

Enfoque familiar y comunitario

Perfil socioeconómico bajo, rozando la indigencia. Origen marroquí, viaje recientee al país a visitar a familia dedicada al pastoreo. No historial de consumo de drogas.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

**Pruebas en Centro de salud:

- Rx de tórax: infiltrados reticulonodurales; sin condensaciones, cavernas o derrame pleural.

- Gasometría: insuficiencia respiratoria con alcalosis respiratoria.

- Analítica: leucocitosis con desviación izquierda, PCR 22mg/dL, Cr 1.5mg/dL, FG 57ml/min. Perfil hepático y pancreático normales.

**Pruebas en Urgencias:

- Ziehl- Neelsen negativo, VIH negativo.

- Hemocultivos negativos

**DD: neumonía atípica, shock séptico en fiebre de origen desconocido, endocarditis, infección fúngica masiva.

Tratamiento y planes de actuación

Se inicia antibioterapia empírica con pipertazo, azitromicina y cotrimoxazol

Evolución

Dado empeoramiento del estado general se traslada a UCI.

Ecocardiografía: insuficiencia mitroaórtica severa, vegetación de 5 centímetros que condiciona insuficiencia tricuspídea casi masiva con hipertensión pulmonar grave.

Se realiza cirugía cardiaca con sustituciones valvulares; muestras de tejido endocárdico que se envían a laboratorio. Dado que se había iniciado cobertura antibiótica los cultivos fueron repetidamente negativo.

Sin embargo, mediante la secuenciación de PCR de RNA 16s se obtiene un positivo para Coxiella burnetti. 

Se inicia doxicilina con cotrimoxazol, con una mejoría espectacular del paciente.

- En AP y urgencias ante fiebre sin foco e importante deterioro se deben tomar hemocultivos antes de iniciar antibioterapia para no negativizar futuras muestras.

- La C. burnetii debe ser considerada en endocarditis con cultivos negativos en pacientes con historia clínica compatible, en especial si informan de posible exposición a ganado.

- La reciente disponibilidad de PCR de 16S en los hospitales pone a nuestra disposición una valiosa herramienta en infecciones ya tratadas de manera empírica. 

- Por último, que el tratamiento para la EI por Coxiella es doxicilina con hidroxicloroquina o con levofloxacino, rifampicina o cotrimoxazol.