Atención Primaria.

Mujer de 51 años que consulta por dolor y heridas en el pie derecho.

Enfoque individual

Antecedentes personales: Alergia a tetraciclinas.Tabaquismo. Dislipemia. Diagnóstico previo de Raynaud por Cirugía Vascular.. Trastorno adaptativo reactivo resuelto. Cirugia de uña encarnada.

Tratamiento: Ácido acetil salicílico 100 mg/24h, atorvastatina 40 mg/24h.

Anamnesis: Dolor y edema en pie derecho desde hace dos semanas que empeora al final del dia. Asocia cambios de coloración y heridas con supuración en primero y quinto dedo desde hace más tiempo. No fiebre.

Exploración física: Úlceras grado 2, en cara externa de la primera falange del primer dedo del pie derecho de 2x1cm y en dorso del quinto dedo de 0.5 cm, ambas sin datos de infección. Pulsos palpables en ambas femorales, poplíteas y en tibial posterior izquierda; no se palpa en tibial posterior derecha ni en ambas pedias. No edema ni datos de trombosis.

Pruebas complementarias:
- Índices tobillo/brazo derecho e izquierdo: 1,11.

- Arteriografía de miembros inferiores: oclusión de la tibial posterior derecha desde su origen y de peronea y tibial anterior desde su tercio medio. Distalmente solo se objetiva circulación colateral. Oclusión de tibial anterior izquierda en tercio proximal y de la peronea en su tercio medio. La arteria tibial posterior llega al tobillo.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico: Tromboangitis obliterante (Enfermedad de Buerger)

Diagnóstico diferencial: Ateromatosis, crioglobulinemia, enfermedad tromboembólica, síndrome antifosfolípido.

Identificación de problemas: Fumar supone mayor riesgo de amputaciones.  Es importante el abandono del tabaco y mantener la abstinencia.

Tratamiento y planes de actuación

Abandono del tabaco.

Control del dolor.

Cuidado de los pies.

Ejercicio diario para mejorar la claudicación intermitente.

Terapia con prostanoides.

En ocasiones tratamiento endovascular (angioplastia o trombolisis) o quirúrgico (desbridación local, revascularización mediante bypass o amputación).

Evolución

Tras confirmar la sospecha diagnóstica mediante arteriografía, la paciente recibe tratamiento por Hospitaliación a Domicilio con prostaglandinas intravenosas (alprostadil), con alivio del dolor de reposo y mejoría de las úlceras.

Es fundamental el papel de la Atención Primara en enfermedades vasculares con alto riesgo de amputación, tanto en los cambios en el estilo de vida, cese del hábito tabáquico y control de otros factores de riesgo cardiovascular, como en la detección precoz de complicaciones y comunicación con otras especialidades.