Comunicaciones: Casos clínicos

Enfermedad de Crohn en paciente diagnosticado de intestino irritable (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Atención Primaria

Caso multidisciplinar

MOTIVOS DE CONSULTA

Paciente de 38 años, que consulta en Atención Primaria por deposiciones diarreicas con restos hemáticos frescos de meses de evolución.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes médicos: fumador, colon irritable, leucocitosis crónica (biopsia de médula ósea normal). Antecedentes quirúrgicos: colecistectomía. Anamnesis: Refiere deposiciones diarreicas con restos hemáticos frescos, sin moco ni pus, desde hace meses. Más de 4 deposiciones diarias, con urgencia y tenesmo. Niega fiebre, ni pérdida de peso. No viajes recientes ni convive con animales. Exploración Física: Buen estado general, abdomen blando y depresible, doloroso en región periumbilical sin signos de irritación peritoneal, Murphy negativo. Auscultación cardiopulmonar y resto de exploración normal. Pruebas complementarias: Analitica: bioquímica: normal (amilasa, lipasa…), hemograma: leucocitosis (similar a previas), marcadores tumorales (Ag Ca 15.3, Ca 125, CEA) negativos. Anticuerpos antitransglutaminasa y antinucleares negativos. Sangre oculta en heces negativa. Calprotectina 907 µg/g heces (normal <50). Estudios microbiológicos en heces negativos. Mantoux negativo. Serologías (VHB, VHC, VIH) negativas. Se deriva a Digestivo para ampliar estudio con Colonoscopia: úlceras y estenosis compatibles con Enfermedad de Crohn (EC) de íleon distal. Estudio anatomo-patológico: confirma el diagnóstico. EnteroTAC: sin signos de actividad.

Enfoque familiar

Vive en medio urbano, con esposa e hija (5 años), sanas. Trabajo: administrativo.

Desarrollo

Juicio clínico: Enfermedad de Crohn de íleon distal. Diagnóstico diferencial: Colitis ulcerosa, Colon irritable y Enfermedades que simulen enfermedad inflamatoria intestinal: de etiología infecciosa, inflamatoria, neoplásicas, y las producidas por fármacos (anticonceptivos) o químicos (cocaína, quimioterapia).

Tratamiento

Tratamiento con Azatioprina (inmunosupresor), esteroide oral (budesonida), aporte de calcio y analgesia. No ha precisado antibioterapia ni cirugías por el momento.

Evolución

Actualmente estable, con normalización del hábito intestinal. Sigue revisiones por Digestivo periódicamente.

CONCLUSIONES

La EC es una enfermedad inflamatoria intestinal, autoinmune, caracterizada por lesiones de distinta gravedad, crónicas, intermitentes, pero con gran afectación de la calidad de vida durante los brotes. Resaltar la labor del médico de atención primaria en el estudio de cuadros de diarrea crónica, pues mantiene la sospecha diagnóstica, facilitando un diagnóstico y tratamiento precoces disminuyendo la aparición de complicaciones y por tanto mejorando el pronóstico de enfermedad y la calidad de vida.

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