Atención Primaria.

Fiebre y dolor abdominal.

Enfoque individual

Antecedentes: artritis reumatoide en tratamiento biológico, Talasemia minor, colon irritable y fibromialgia. Anamnesis: mujer de 63 años que refiere episodios de fiebre autolimitada de meses de evolución, que coinciden con el inicio del tratamiento biológico. Se asocia dolor abdominal y artralgias, independientemente de la fiebre. En los últimos meses se añade astenia y pérdida de peso. Exploración: molestias a la palpación abdominal difusa. Artritis de rodilla y en metacarpofalángicas ocasionalmente visualizadas. Pruebas complementarias: anemia de trastornos crónicos, leve leucocitosis con linfocitosis y elevación de VSG/PCR. Proteinograma con hipergammablobulinemia policlonal. TAC abdominal y PET-TC que muestra adenopatías supra e infradiafragmáticas, compatibles con lifadenitis granulomatosa. Colonoscopia sin hallazgos.

Enfoque familiar y comunitario

Viuda sin soporte.  En situación de discapacidad por artralgias invalidantes. 

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Fiebre de origen desconocido con poliadenopatía a estudio. Valorar patología infecciosa, neoplásica, granulomatosa (sarcoidosis), farmacológica y autoinmune.

Tratamiento y planes de actuación

Mantenimiento del tratamiento de base, necesidad de ampliar estudio para filiar etiología.

Evolución

Estudiada ambulatoriamente por Medicina Interna, sin diagnóstico claro. Se realizó ampliación de estudio con serologías VIH, virus hepatotropos, T.pallidum, Barthonella, toxoplasma, LDH, b2microglobulina… Los resultados fueron negativos, a excepción de HLA-B27 positivo, por lo que se orientó de probable origen reumatológico. Al año siguiente, la paciente ingresa en el hospital por cuadro febril, dolor abdominal, vómitos y pérdida de peso. Se realiza nuevo TAC abdominal donde además de las adenopatías, se visualiza hipercaptación mural del ciego. Se repite la colonoscopia con biopsia, que muestra un resultado compatible con enfermedad de Whipple.

Ante cualquier paciente con fiebre de origen desconocido debe plantearse como opciones diagnósticas la etiología infecciosa, neoplásica, autoinmune, inflamatoria o farmacológica, entre otras. La enfermedad de Whipple está causada por la bacteria Tropheryma whipplei, puede pasar inadvertida durante años en pacientes sin síntomas digestivos predominantes. Debe sospecharse en personas de mediana edad, que presenten artritis y dolor abdominal, diarrea, pérdida de peso u otros síntomas de malabsorción intestinal. El diagnóstico se hace por endoscopia con biopsia intestinal y el tratamiento consiste en ceftraixona dos semanas más trimetroprim sulfametoxazon durante un año.