Servicio de Urgencias

Caso multidisciplinar

Dolor en miembro inferior izquierdo

Enfoque individual

Antecedentes Personales:

- S.Down.

- Fractura de órbita izquierda hace 3 meses.

- Neumonía en LSD un mes antes tratado con antibiótico durante 10 días con desaparición de infiltrado. A los 5 días, ingresa por fiebre de un día de evolución sin lesiones en radiografía de tórax y varios cuadros diarreicos.  Diagnosticado de fiebre sin foco.

- Niega tratamiento habitual.

Anamnesis:

Varón, 21 años que consulta por eritema, dolor y aumento de perímetro en miembro inferior izquierdo de horas de evolución. Refiere febrícula, tos seca y aumento de disnea a mínimos esfuerzos. Dolor costal derecho. No otra sintomatología acompañante.

Exploración Física:

CyO BEG. Normohidratado y Normoperfundido.

Tª: 36.5º. FC: 86lpm. TA: 125/68. SatO2: 96% (basal) sin trabajo respiratorio.

ACP: rítmica sin soplos ni roces. Murmullo vesicular conservado sin ruidos sobreañadidos.

Miembro inferior izquierdo con eritema, edema y aumento de perímetro con empastamiento y dolor en zona gemelar. Homans+. Pulsos pedios presentes y simétricos.

Pruebas complementarias:

-          Radiografía tórax: ICT. Pinzamiento de seno derecho. No infiltrados ni condensaciones.

-          ECG: ritmo sinusal a 80lpm. Eje normal. PR normal. QRS estrecho. No signos de cardiopatía isquémica.

-          Angio-TAC tórax: TEP agudo en arterias lobares inferiores y del lóbulo medio con probables infartos pulmonares en el contexto clínico del paciente.

-          Analítica:

• • Bioquímica: normal.
  • Hemograma: normal.
  • Coagulación básica:  Dímero D: 31887 resto normal.

Enfoque familiar y comunitario

Familia de padres separados. Buena red de apoyo social. Tutora legal y cuidadora principal: la madre. Independiente en las ABVD. Matriculado en Universidad. Practica deporte: fitness, fútbol y natación.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Diagnóstico diferencial:

-          Infección respiratoria.

-          Celulitis en miembro inferior izquierdo.

-          Enfermedad tromboembólica.

Diagnóstico Final:

-          TEP agudo en arterias lobares inferiores y del lóbulo medio con probables infartos.

-          TVP izquierda.

Tratamiento y planes de actuación

-          Nadroparina 5700 UI/12 h sc.

-          Paracetamol 1g /8h

-          Reposo absoluto.

Evolución

Ingreso en Medicina Interna. Se realiza estudio hematológico, hasta el momento normal.

El seguimiento del paciente longitudinalmente y estudio de sus antecedentes, es fundamental para el médico de familia sea cual sea el ámbito. Ya que con ello podemos diagnosticar rápidamente enfermedades/complicaciones importantes e inesperadas que pueden llegar a comprometer la vida del paciente.