Debates

Enfermedades infecciosas emergentes en la consulta del médico de familia

Ponentes y contenido

1. Enfermedades emergentes en un mundo crónico.

Javier Arranz Izquierdo

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CS Arquitecte Bennassar. Institut d’Investigació de Palma. Palma de Mallorca. Miembro del GdT de Enfermedades Infecciosas de la semFYC.

2. ¿Es necesario modificar nuestro entendimiento del concepto «infecciones emergentes»?

Andrés Álvarez Hodel

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Comarcal Medina del Campo. Miembro del GdT de Enfermedades Infecciosas de la socalemFYC.

Resumen

Los últimos años han visto la aparición de forma exponencial de enfermedades que se creía que estaban controladas y, a su vez, el descubrimiento de características sintomatológicas y epidemiológicas preocupantes en algunas enfermedades que se pensaba que eran relativamente inofensivas.

Es el deber de los médicos de familia estar entrenados en la detección, el estudio y el manejo de los nuevos casos que puedan encontrarse en un futuro no tan lejano.

Pero estas habilidades requieren del desarrollo de protocolos, tanto a nivel nacional como autonómico, de su aplicabilidad y del despliegue de actividades formativas para los profesionales de Atención Primaria.

En este debate se intentan analizar estos aspectos de forma crítica y constructiva para mejorar las capacidades de los médicos de familia en un mundo «emergente».

1. Enfermedades emergentes en un mundo crónico.

Las epidemias han supuesto para la humanidad cambios en todos los sentidos, tanto sociales como sanitarios, económicos o poblacionales. Quizás sea por ello que atraen a todo el mundo, de hecho, a veces atraen más al público en general que a los propios profesionales sanitarios.

En 2015, a propuesta del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, tres sociedades científicas de AP (semFYC, SEMERGEN y SEMG) publicaron un protocolo de enfermedades trasmitidas por vectores¹, para lo cual decidieron realizar una encuesta de conocimientos entre sus asociados. Casi 3.000 profesionales respondieron.

Los conocimientos declarados en relación a la malaria fueron autovalorados como «medios» por un 50 % de los encuestados, mientras que el 80 % declararon conocimientos «bajos» e incluso «nulos» para el resto de enfermedades emergentes (chikungunya, dengue, fiebre amarilla, zika).

Así que no es de extrañar que las enfermedades emergentes sean valoradas como algo «extraño» o incluso «exótico» cuando la realidad nos dice que, en el mundo globalizado actual, esos conceptos deben ser erradicados.

Desde que, en 2009, la pandemia de gripe A llegó a las consultas cada año se han añadido nuevas enfermedades (emergentes o reemergentes): MERS-Cov; ébola; chikungunya, 198 casos declarados en España en 2015; zika, 308 casos desde la declaración de la alerta sanitaria por parte de la OMS; malaria, 428 casos declarados en en 2012; Chagas, con estimaciones de 42.000 personas afectadas (la mitad de los casos de toda Europa); 2 casos de fiebre Crimea-Congo en fechas recientes, y los recientes avisos sobre gripe aviar.

Afrontar las enfermedades emergentes en AP: las 4 V.

VIAJES: Se ha comentado muchas veces que la AP es la puerta de entrada al sistema sanitario, en este caso, la puerta de entrada de las enfermedades emergentes suele ser el aeropuerto. La mayor parte de las comentadas son importadas, por lo que la principal función del sistema sanitario es la detección temprana de aquellas personas que puedan desarrollar la enfermedad en España o llegar enfermas.

Dado que los síntomas de muchas de ellas pueden asemejar un simple cuadro gripal (al menos de forma inicial), los profesionales de los centros de salud pueden ser los primeros en ser consultados. Incluir dentro del interrogatorio habitual (en detección [triage] o en consulta), preguntas sobre los antecedentes de viajes recientes debe ser una técnica implantada de forma inmediata en el quehacer diario. No solo esto, sino habilitar espacios concretos en los sistemas informáticos que permitan identificar de forma simple el antecedente de un viaje (6 meses antes) puede ser de gran ayuda ante el inicio de síntomas compatibles con alguna de estas enfermedades.

VECTORES: Debido a la elevada movilidad de mercancías, la llegada de vectores adaptados al medio y con capacidad de transmisión de patógenos emergentes es cada vez más frecuente. La llegada del mosquito tigre y su expansión por todo el litoral mediterráneo es un claro ejemplo, si bien no el único (tener en cuenta la transmisión de la fiebre de Crimea-Congo de forma autóctona por un vector compatible). Hay que ser conscientes de la existencia de vectores compatibles en la cercanía de zonas de salud y pensar en la posibilidad, remota pero factible, de la detección de casos autóctonos de ciertas enfermedades.

La información periódica de dichos datos por parte de la administración competente puede ayudar a tener presente el riesgo en aquellas comunidades autónomas con presencia de vector, así como la participación activa de profesionales de AP en los comités de enfermedades transmitidas por vectores.

VFRs (Visiting Friends and Relatives): No todas las personas que acuden a diario a las consultas están expuestas al mismo riesgo. Las que regresan a sus países de origen después de al menos 2 años de estancia en España son las más expuestas, bien por la pérdida de su anterior nivel de semiinmunidad o bien por visitar zonas del país con mayor incidencia de la enfermedad en cuestión. Hay que ser más sensibles ante esta población a la hora de sospechar la presencia de síntomas guía (fiebre, exantemas, etc.)

Así mismo, conocer la prevalencia de enfermedades como el Chagas en los cupos de los MF debería ser una tarea prioritaria² cuando, por ejemplo, se habla de porcentajes cercanos al 20 % en mujeres originarias de Bolivia³.

VOLUNTAD: Debe existir la voluntad de intervenir en el tema. Cuando en la encuesta de 2015, comentada anteriormente, se preguntó por las fuentes de información manejadas por los profesionales, los datos son esclarecedores: alrededor del 25 % obtuvieron sus conocimientos a través de los medios de comunicación; el 15 % por mediación de organismos oficiales; el 11 % en internet, y menos del 2 % se lo proporcionaron sus sociedades científicas.

Teniendo en cuenta que, en el caso de una epidemia, muchas de estas enfermedades deberían ser tratadas en el nivel primario de salud, está claro que la Administración debe tener voluntad de formar a los profesionales en aquellos medios útiles (protocolos, evaluaciones de riesgo, métodos diagnósticos, etc.) para mejorar la detección y el manejo de estas enfermedades⁴.

Sin duda, son las sociedades científicas las que deben mejorar mucho su disponibilidad para formar a sus socios usando, por ejemplo, a sus grupos de trabajo o asociándose para ello con otras sociedades implicadas⁵.

Y, por último, son los propios profesionales los que deben tener la voluntad de conocer los aspectos básicos de las enfermedades emergentes y cambiar su forma de trabajo para poder detectarlas. Esto es harto difícil en un mundo cronificado como el actual, pero en el que cada vez se ven más problemas agudos... y emergentes.

Bibliografía

1. Guía de Manejo en Atención Primaria de pacientes con Dengue, Chikungunya y Zika. MSSI. Sociedades científicas. Madrid. Marzo 2016. Accesible en: http://www.msssi.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/DocsZika/ETV3_Guia_manejo_Atencion_Primaria_Marzo2016.pdf
2. Roca C, Soriano A, Solsona LL, Gascón J, Grupo de consenso Chagas-APS. Documento de consenso sobre el abordaje de la enfermedad de Chagas en atención primaria de salud de áreas no endémicas. Aten Primaria. 2015;47(5):308-317.
3. Favila P, Ribas J, Morillo M, Rodríguez G, Vicens J, Esteva M. Prevalencia de la enfermedad de Chagas en población boliviana de Mallorca (España). Gac Sanit. 2015;29(4):288–291.
4. Guía de actuación ante picadura de garrapata. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Madrid, octubre 2016. Accesible en: https://www.msssi.gob.es/profesionales/saludPublica/enfermedadesEmergentes/Crimea_Congo/docs/Guia_actuacion_picadura_garrapata_20161014.pdf
5. Muñoz J, Rojo-Marcos G, Ramírez-Olivencia G, Salas-Coronas J, Treviño B, Pérez Arellano JL, et al. Diagnóstico y tratamiento de la malaria importada en España: recomendaciones del Grupo de Trabajo de Malaria de la Sociedad Española de Medicina Tropical y Salud Internacional (SEMTSI). Enferm Infecc Microbiol Clin. 2015;33(6):e1–e13.

2. ¿Es necesario modificar el entendimiento del concepto «infecciones emergentes»?

Ciertamente el MF es el principal responsable en la detección de casos y su orientación a niveles secundarios, si es necesario, o de manejar las recomendaciones que los protocolos actuales dictan para cada patología tanto de tratamiento como de aislamiento y seguimiento. Estos protocolos dictan acciones multidisciplinares e involucran interacciones interinstitucionales difíciles de coordinar que hasta ahora han funcionado adecuadamente, pero hay una sección que, a pesar de ser una de las más importantes tareas en la práctica clínica, no se puede ejercer en la mayoría de las enfermedades emergentes, en especial las relacionadas con vectores: la prevención.

La prevención de estas patologías radica en el aislamiento de nuevos enfermos y el control de vectores, en los que poco puede intervenir el MF, especialmente si se tiene en cuenta que casi todos los casos en los últimos años han sido importados, tal vez con excepción de un caso de enfermedad por el virus del Ébola y el caso de fiebre de Crimea-Congo de 2016. En cambio, existen patologías más cercanas que representan un problema muy importante para la salud pública global: las resistencias antimicrobianas.

Reportes y alertas desde todas partes del mundo, incluyendo España, demuestran el rápido surgimiento de bacterias y hongos que han generado múltiples resistencias farmacológicas, haciendo su tratamiento casi imposible. Esto ha ocasionado, además, el resurgimiento de patologías que se consideraban controladas en ciertas regiones, como lo es la tuberculosis, por ejemplo.

Las infecciones emergentes están estrechamente relacionadas con las formas de vida, la alimentación, la forma en que las personas se relacionan, los cambios en los desplazamientos por el planeta, e incluso la forma en que se trata a los enfermos. Estas infecciones, a su vez, han ocasionado cambios en el rumbo de la historia, en las guerras y en las civilizaciones. Como ejemplos cabe citar la peste bubónica en la Edad Media, las nuevas infecciones resultantes de la colonización de América y África, e incluso el «pie de trinchera» y la gripe española.

Las resistencias antimicrobianas son, en gran parte, resultado del uso excesivo e inadecuado de antibióticos y antifúngicos, prescritos empíricamente sin un diagnóstico o confirmación microbiológica previa, una práctica que, por lo general, no representa ningún problema cuando el paciente mejora, pero si empeora se suelen prescribir erróneamente más antimicrobianos de forma empírica.

Patologías propias de las consultas de AP como exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), neumonías, abscesos en la piel, o infecciones en pacientes institucionalizados, en general entran en la descripción hecha previamente. Brotes de E. coli, S. aureus y P. aeruginosa multirresistentes son cada vez más comunes, así como de aspergilosis y Pneumocystis que, con más frecuencia, son la causa de muerte en pacientes con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y con tuberculosis por su infradiagnóstico o inadecuado tratamiento.

Es entonces necesario reconocer estos problemas como enfermedades infecciosas emergentes y reemergentes, y adoptar medidas en la prevención de su desarrollo, siguiendo y mejorando las recomendaciones para el uso adecuado de antimicrobianos, estableciendo sistemas de seguimiento y detección de nuevas resistencias de manera global y, por supuesto, desarrollando nuevas medidas farmacológicas para los agentes ya identificados como multirresistentes. Esta es la única forma de evitar que, en un futuro no muy lejano, nos veamos sin las herramientas adecuadas para actuar ante una nueva pandemia.

Bibliografía

• Aliberti S, Reyes L, Faverio P, Sotgiu G, Dore S, Rodriguez A, et al. Global initiative for meticillin-resistant Staphylococcus aureus pneumonia (GLIMP): an international, observational cohort study. Lancet Infect Dis. 2016;16:1364–76.
• Breiman R, Van Beneden C, Farnon E. Surveillance for respiratory infections in low- and middle-income countries: experience from the Centers for Disease Control and Prevention’s Global Disease Detection International Emerging Infections Program. J Infect Dis. 2013;208(S3):S167–72.
• Denning D, Perlin D, Muldoon E, Lopes A, Chakrabarti A, Richardson M, et al. Delibering on antimicrobial resistance agenda not possible without improving fungal diagnostic capabilities. Emerging Infectious Diseases. 2017;23:2.
• Fauci AS, Morens DM. The perpetual challenge of infectious diseases. N Engl J Med. 2012;366:454-61. Erratum in: N Engl J Med. 2012;366:868.
• Shah N, Auld S, Brust JC, Mathema B, Ismail N, Moodley P, et al. Transmission of extensively drug-resistant tuberculosis in South Africa. N Engl J Med. 2017;376:243-53.
• Singer A, Talan D. Management of skin abscesses in the era of methicillin-resistant Staphylococcus aureus. N Engl J Med. 2014;370:1039-47.

Autores