Aula docente

Enseñando a detectar la persona mayor frágil

Moderador

Martín Lesende, Iñaki

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CS San Ignacio. Bilbao. Doctor en Medicina y Cirugía. Tutor de residentes de MFyC. Miembro del Grupo de Prevención en el Anciano del PAPPS y del GdT Atención al Mayor de la semFYC.

Ponentes y contenido

1. Concepto de fragilidad y su relevancia

Martín Lesende, Iñaki

2. Enumeración de las herramientas (escalas y pruebas de ejecución) empleadas en la detección de la fragilidad, y características y criterios generales para seleccionarlas

Gorroñogoitia Iturbe, Ana

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Jefa de estudios de la UDM de AFyC de Bizkaia. Miembro de los grupos de Prevención en el Anciano del PAPPS, GdT Atención al Mayor de la semFYC y Grupo Medicina Basada en la Evidencia de la Osatzen.

3. Descripción de escenarios clínicos para seleccionar diferentes herramientas en la detección de fragilidad y debatir sobre las mismas

Martín Lesende, Iñaki

Gorroñogoitia Iturbe, Ana

Resumen

Se define la persona mayor frágil como aquella que tiene una disminución en sus reservas fisiológicas, con mayor probabilidad de presentar eventos adversos de salud o mayor vulnerabilidad a ellos (hospitalización, caídas, complicaciones posquirúrgicas, infecciones, inmovilismo u otros síndromes geriátricos, etc.), de deterioro en su función física y funcionalidad, y muerte.

Aunque no sin controversias, pros y contras, disponemos de diferentes posibilidades en Atención Primaria para hacer una detección de fragilidad en primera instancia: el fenotipo de Fried, modelos acumulativos o multidimensionales, pruebas de ejecución, escalas de valoración de actividades instrumentales de la vida diaria, o incluso la realización de una valoración geriátrica integral.

A través de una mesa lo más interactiva y bidireccional posible, se mostrarán e instruirá en algunas de las principales pruebas y métodos, teniendo como referencia recientes documentos en la detección y manejo en este primer nivel asistencial (recomendaciones PAPPS [http://papps.org/], consenso en fragilidad del SNS [http://www.msssi.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/Estrategia/Fragilidadycaidas.htm] y guía Fisterra [http://www.fisterra.com/guias-clinicas/persona-mayor-fragil-deteccion-manejo-atencion-primaria/]).

Cuatro escenarios clínicos nos harán seleccionar diferentes pruebas o escalas de acuerdo a cada situación, factibilidad, intencionalidad y objetivos de la detección de fragilidad.

Se define a la persona mayor frágil como aquella que tiene una disminución en sus reservas fisiológicas, con mayor probabilidad de presentar eventos adversos de salud o mayor vulnerabilidad a ellos (hospitalización, caídas, complicaciones posquirúrgicas, infecciones, inmovilismo u otros síndromes geriátricos…), con deterioro en su función física y funcionalidad, y muerte.

Aunque no sin controversias, pros y contras, disponemos de diferentes posibilidades en Atención Primaria para hacer una detección de fragilidad en primera instancia. Se han publicado recientes documentos en torno al tema de la detección de fragilidad en Atención Primaria: recomendaciones PAPPS http://papps.org/,¹ Consenso en fragilidad del SNS http://www.msssi.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/Estrategia/Fragilidadycaidas.htm,² y guía Fisterra http://www.fisterra.com/guias-clinicas/persona-mayor-fragil-deteccion-manejo-atencion-primaria/.³

Las principales pruebas de detección que se van a abordar en esta mesa se agrupan en torno a:

Fenotipo de fragilidad o modelo físico. El mayor exponente es el fenotipo de Fried, que se basa en cinco criterios clínicos objetivos: pérdida de peso no intencionada, debilidad en la fuerza de prensión, baja energía y resistencia, lentitud en la velocidad de la marcha y nivel de actividad física bajo. Otra escala es la SHARE-FI («Instrumento de fragilidad para la Atención Primaria de la encuesta de Salud, Envejecimiento y Jubilación en Europa», Frailty Instrument) que se basa en una modificación de los criterios originales de Fried, contiene cinco ítems y está disponible en español en el formato de dos calculadoras, una para cada sexo (https://sites.google.com/a/tcd.ie/share-frailty-instrument-calculators/). Ambas pruebas tienen el inconveniente para la aplicación en Atención Primaria de que se requiere un dinamómetro para medir la fuerza de prensión.

Modelo acumulativo o multidimensional, basado en índices que valoran varias dimensiones, agrupa escalas como la Frailty Index (FI) o el índice de fragilidad de Tilburg. Una ventaja de los índices multidimensionales es que al puntuar en general de 0 a 1, según la proporción de ítems alterados (modelo acumulativo de déficits), permiten seguir la evolución en el tiempo y facilitan la mecanización e integración en la historia clínica electrónica.

La escalaFRAIL comparte características de los dos modelos anteriores (fenotipo y multidimensional). Es un cuestionario sencillo que valora cinco aspectos: fatiga, resistencia, deambulación, número de enfermedades y pérdida de peso.

Pruebas de ejecución, como la ShortPhysical Performance Battery (SPPB), recomendada en el consenso del SNS, que combina un test de la marcha, con equilibrio según posiciones de los pies, y levantarse y sentarse de una silla. El test de «levántate y anda»es también muy utilizado en nuestro medio, donde se cronometra el tiempo que tarda la persona en levantarse de una silla, caminar tres metros y volver a sentarse.

Escalas de Actividades Instrumentales de la Vida Diaria (AIVD), como el índice de Lawton y Brody o el cuestionario VIDA, resultan más útiles para el seguimiento en el tiempo y detectar precozmente las pérdidas de función.

La Valoración Geriátrica Integral (VGI), como herramienta estructurada de evaluación y manejo de problemas detectados, es probablemente la mejor manera de evaluar y determinar finalmente la fragilidad, e incluso para algunos constituiría el gold standard. Sin embargo, es difícil considerarla un método de cribado en Atención Primaria, principalmente por su duración, evidencia insuficiente al respecto y necesidad de capacitación profesional para utilizarla. No obstante, se presenta como la mejor manera de definir si una persona es frágil o no ante la sospecha, y de objetivar los problemas que presenta y de establecer una intervención y planes de cuidados en consecuencia.

En el gráfico 1 (tomado de la recomendaciones PAPPS 2015) se sintetizan las escalas y la estrategia global de dichas recomendaciones.

BIBLIOGRAFÍA

1. Martín-Lesende I, López-Torres JD, Gorroñogoitia A, De Hoyos MC, Baena JM, Herreros I. Actividades preventivas en los mayores (recomendaciones PAPPS).Aten Primaria 2014; 46 (Supl 4): 75-81. Disponible en: http://www.elsevier.es/es-revista-atencin-primaria-27-articulo-actividades-preventivas-los-mayores-90331116?referer=buscador y en http://papps.org
2. Documento de consenso sobre prevención de fragilidad y caídas en la persona mayor (estrategia de promoción de la salud y prevención en el SNS). Subdirección General de Promoción de la Salud y Epidemiología. Dirección General de Salud Pública, Calidad e Innovación. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. 2014. Disponible en: http://www.msssi.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/Estrategia/Fragilidadycaidas.htm
3. Martín-Lesende I, Gorroñogoitia A, Molina M, Abizanda P. Guía FISTERRA: Persona mayor frágil: detección y manejo en Atención Primaria. 2015. Disponible en: http://www.fisterra.com/guias-clinicas/persona-mayor-fragil-deteccion-manejo-atencion-primaria/

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