Atención Primaria y consultas externas.

Caso multidisciplinar.

Hombre de 83 años que acude a consulta por epigastralgía de 2 semanas de evolución.

Enfoque individual

Antecedentes personales: Fumador, HTA, Diabetes Mellitus, EPOC. Tratamiento: Salbutamol, Formodual, Enalapril 20 mg/hidroclorotiazida 12,5 mg.

Anamnesis: Hombre de 83 años que acude a consulta por epigastralgia, asociada a nauseas y vómitos, hiporexia y perdida de 5 kilos de 2 semanas de evolución. 

Exploración:

Abdomen: dolor en epigastrio. No defensa ni signos de irritación peritoneal. Tacto rectal sin masas ni melenas.

Pruebas complementarias:

-Analítica: Leucocitos 11800 (Neutrófilos 75,9%). Sangre oculta en heces positiva en las 3 deposiciones.

-Colonoscopia: Hemorroides. Múltiples divertículos en colon.

-Ecografía abdominal: Colelitiasis e impresión de aumento de tamaño de la cabeza pancreática.

-TAC abdominal: Colelitiasis. Gran divertículo en duodeno y múltiples diverticulos colónicos. Colección adyacente al antro pilórico sugerente de úlcera perforada.

Enfoque familiar y comunitario

Jubilado, vive con su mujer.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico: Epigastralgia y síndrome constitucional.

Diagnóstico diferencial: Ante un dolor abdominal con síndrome constitucional y sangre oculta en heces, hay que descartar neoplasias en el colon. Estudiatr causas de epigastralgia como úlceras, cólico biliar, colecistitis o lesiones en páncreas: pancreatitis o tumores.

Tratamiento y planes de actuación

Se deriva a consulta de apartato digestivo preferente, donde realizan colonoscopia con múltiples divertículos en el colon y ponen tratamiento con rifaximina.

Evolución

El paciente sigue con epigastralgia y perdiendo peso, por lo que considerando que los divertículos no lo justifican, se deriva de nuevo a digestivo preferente, con instrucción de valoracion por urgencias hospitalarias si no mejora, Acude a urgencias con analítica: 19320 luecocitos (Neutrófilos 84,7%). PCR 129,2 ,mg/L, Amilasa 58 UI/L, Orina 75 leucocitos y 876 bacterias. Diagnosticado de infección de orina tratada con cefuroxima 500 mg/ 12 horas. En consulta de digestivo realizan ecografía abdominal con impresion de aumento de la cabeza del pancreas por lo que es ingresado para estudio. Tras TAC sugerente de ulcus perforado es valorado por cirugia que decide actitud conservadora y antibioterapia. Evoluciona favorablemente.

La anamnesis y la exploración son esenciales en la epigastralgia. Ante la persistencia de la clínica hay que completar el estudio, dado que los divertículos no justifican el síndrome constitucional. La posibilidad de realizar ecografía en atención primaria habría facilitado el diagnóstico,