Atención Primaria (AP).

El paciente acude por alucinación visual (ve a un amigo fallecido a su lado).

Enfoque individual

Varón de 50 años. Exalcohólico desde hace un año. Con consumos esporádicos de cocaína. Depresión mayor. Tías paternas con esquizofrenia. Alcoholismo familiar.

Acude a consulta de AP por cuadro de alucinaciones visuales actuales y auditivas desde hace 8 meses, así como sensación de ser observado. También refiere no recordar ciertos episodios de autoagresión que nos cuenta su pareja.

Paciente adecuado en consulta. Discurso coherente y organizado. No alteraciones a nivel atencional o psicomotor. Posibles interpretaciones delirantes. En consulta no clínica de psicotismo ni ideas autoagresivas. Juicio de realidad conservado.

Ante sospecha de primer cuadro psicótico ponemos en marcha el protocolo de derivación a la Unidad de Salud Mental (USM), se habla con Psiquiatra referente y se inicia tratamiento con olanzapina a la espera de recibir cita por la USM.

Se deriva a Medicina Interna para descartar organicidad. Solicitan una RMN, con el único hallazgo de aumento del tamaño de la glándula pineal y analítica normal, tóxicos en orina negativos.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Trastorno psicótico de origen orgánico versus esquizofrenia.

Tratamiento y planes de actuación

Paciente en tratamiento con olanzapina, lorazepam, venlafaxina y disulfiram.

Control de sintomatología y control de tóxicos periódico tras pacto terapéutico con el paciente.

Evolución

El paciente continua en seguimiento por MI y la USM. Refiere cierta mejoría, aunque la sintomatología no ha desaparecido por completo.

La esquizofrenia tiene una prevalencia del  1%, muy incapacitante y con una tasa del 10% de suicidios. Cuando se inicia después de los 45 años es de inicio tardío y tiene peor pronóstico.

Debemos valorar como causa orgánica el consumo/abstinencia de tóxicos, e incluso el aumento de tamaño de la glándula pineal.

Una buena coordinación entre AP y las USM es esencial para el abordaje de estos pacientes y un mejor pronóstico. El enfoque desde AP debe comenzar estableciendo una relación de confianza con el paciente que nos permita detectar descompensaciones y posibles abusos de tóxicos. El cumplimiento de la medicación es esencial y el seguimiento de posibles reacciones adversas a los fármacos debe ser una de nuestras prioridades.