Mejorar la atención a los pacientes incluidos en el programa de atención domiciliaria (ATDOM) con la creación de un equipo multidisciplinar (médico familia, enfermería, trabajo social y administrativo).

La experiencia se basa en la creación en 2003 de un equipo específico multidisciplinar para la atención de los pacientes incluidos en el programa ATDOM. Actualmente consta de dos médicos y una administrativa en dedicación parcial; un médico y cuatro enfermeras con dedicación exclusiva y apoyo de enfermera gestora de casos y de la trabajadora social.

El equipo se distribuye por zonas geográficas en equipos médico-enfermera para optimizar la asistencia. Se realizan reuniones semanales de coordinación médico-enfermera y quincenales de todo el equipo. Recibiendo apoyo de la trabajadora social.

Desde el 2015 se ha producido un incremento gradual de pacientes ATDOM atendidos por el equipo (520 pacientes). Siendo el 90% pacientes crónicos complejos y el 10% con enfermedad crónica avanzada (NECPAL +).

En gestión administrativa se observa también un incremento del 64% de las tareas, destacando la programación de analíticas y control de INR.

Al alterarse la longitudinalidad, en 2018 realizamos la encuesta  SATISFAD-14 con resultados que indican que el nuevo modelo de atención domiciliaria tiene una alta aceptación por los pacientes.

A nivel asistencial se han realizado de promedio en el último año 8 visitas domiciliarias/paciente/año de enfermería y 3 visitas domiciliarias/paciente/año de medicina.

El proyecto nace para optimizar y mejorar la asistencia a los pacientes ATDOM.

Presenta aceptación por parte de los pacientes tal y como se vio reflejado en la encuesta SATISFAD-14.

Es un proyecto de atención multidisciplinaria a los pacientes en ATDOM aplicable a otros centros de atención primaria.