Enfoque individual: antecedentes personales, anamnesis, exploración, pruebas complementarias, etc.

AP: Fumadora. Úlcera péptica hace 10 años. Apendicitis y peritonitis.

Anamnesis: Mujer de 41 años con AP descritos acude por dolor abdominal tipo cólico, de moderada intensidad, en flanco derecho de 4 días de evolución, ha estado tomando Diclofenaco y Dexketoprofeno de forma continuada sin alivio del dolor, ahora con empeoramiento del mismo, localizado en todo hemiabdomen derecho, epigastrio y hombro derecho, que aumenta con los movimientos y la respiración, acompañado de vómitos biliosos, escalofríos y sudoraciones. 

Al examen físico: Mal estado general, signos de deshidratación leve. TA: 110/67 mmHg, FC: 78 lpm, Temp: 35,9 ºC, SatO2: 99%.
AC: RcRsRs. NO soplos. AP: MVC, no R/A. Abdomen: ruidos intestinales presentes, dolor en epigastrio y hemiabdomen derecho con defensa. Murphy dudoso.
RX abdomen: neumoperitoneo subdiafragmático bilateral.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

JD: Neumoperitoneo bilateral secundario a perforación de víscera hueca.
Diagnóstico diferencial: Cólico biliar. Colecistitis. Cólico renal. Pielonefritis. Colitis. Apendicitis.

Tratamiento y planes de actuación.

A su llegada se administra Omeprazol y Metoclopramida. Antes los hallazgos tanto clínicos como de imagen se deriva urgente al Hospital, donde realizan analítica destacando leucocitosis de 13,08 x 10 E3/μL con neutrofilia 11,87 x 10 E3/μL, PCR: 1,92 mg/dL , procalcitonina 6,9 ng/mL, ampliando estudio a escáner abdominal constatándose líquido libre periesplénico, perihepático y en ambas gotieras parietocólicas de predominio derecho. Hallazgos compatibles con perforación de víscera hueca, con probable origen a nivel antro pilórico-bulbo duodenal.

Evolución

Se decide intervención quirúrgica urgente.

Los antinflamatorios no esteroideos (AINE) se encuentran entre los medicamentos más utilizados en todo el mundo por sus propiedades analgésicas, antipiréticas y antiinflamatorias. Aunque se reconoce que los AINE son generalmente seguros y eficaces, pueden acarrear efectos secundarios a nivel gastrointestinal, renal y cardiovascular, esto se duplica cuando se hace un uso no médico y extramédico de estos productos, en este caso la paciente estuvo automedicándose con 2 fármacos del mismo grupo y de forma excesiva derivando en una perforación gastrointestinal. Desde Atención Primaria debemos prevenir este tipo de situaciones, tanto educando al paciente como también individualizando el tratamiento, dado que ya tenía antecedentes de úlcera péptica lo más recomendable hubiese sido usar los inhibidores de la ciclooxigenasa 2 (COX-2) asociado a un Inhibidor de la bomba de protones (IBP).