Comunicaciones: Casos clínicos

Error diagnóstico sin repercusión en seguridad del paciente (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Atención Primaria.

Caso multidisciplinar.

MOTIVOS DE CONSULTA

Mujer de 61 años de edad sinantecedentes personales de interés que acude a centro de salud ante caída accideental con apoyo de Extremidad superior izquierda a la mañana.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Dolor a palpación a nivel codo en región supracondilea externa. Pronosupinación activas y pasivas no dolorosas. Incapacidad para extensión completa de articulación por dolor. No dolor a palpación de cabeza radial Ante los halalzgos clínicos se solicta exploración radiológica (servicio radiología en el mismo edificio).

Rx ESIzda:Imagen compatible con fractura suprcondilea en codo.

Ecografía partes blandas: Edema perióstico.

Con el juicio clínio de fractura supracondílea se procede a inmovilización con férula dorsal yeso y se deriva a urgencia hospitalaria donde se diagnostica de fractura cabeza radial Mason 1 (intraarticular pequeña o con mínimo desplazamiento).

Ante discrepancia entre diagnóstico Centro de Salud /Urgencias Hospitalarias procedemos a reunión con servicio de radiología para revisión de caso centinela  dentro de cultura de seguridad del paciente.

En éste caso se desestimó el diagnóstico hospitalario confirmandose el diagnóstico realizado en Atención Primaria. De la discrepacincia no se derivaron problemas en la seguridad del paciente puesto que del error clínico no se derivó ningún efecto adverso siendo el tratamiento prescrito el correcto en cualquiera de las dos situaciones.

Desarrollo

Fractura supracondilea con diagnóstico incorrecto hospitalario. Error clínico sin efecto adverso en seguridad del paciente.

Tratamiento

Inmovilización con férula braquial y control traumatológico con traumatología.

Evolución

Resolución completa.

CONCLUSIONES

Necesidad de integrar en nuestra práctica clínica habitual la revisión de casos centinela para desarrollar una cultura de seguridad del paciente con la visión del error como una oportunidad para aprender y mejorar.

Autores