Urgencias

Caso multidisciplinar

Disnea

Enfoque individual

Varón de 67 años con antecedentes personales de Gammapatia monoclonal, que llega a las Urgencias generales de nuestro hospital con insuficiencia respiratoria secundaria a derrame pleural bilateral en el contexto de dudosa infección respiratoria.

Se procede a toracocentesis evacuadora, con salida de unos 750cc de líquido amarillento, obteniendo los siguientes resultados:

Líquido pleural: Bioquímica: Glucosa 176mg/dL, Proteínas totales 4.3mg/dL, LDH 107U/L y ADA 16.6U/L. Celularidad: Hematíes 2000/µL, Leucocitos 2482/µL, 62% de polimorfonucleares y 38% de mononucleares. Cultivo y BAAR: Negativos.

Punción aspirado médula ósea: se observa un 9% de células plasmáticas maduras, sin llegar a cumplir criterios para MM. FISH negativo para MM.

Suero: IgG 2481mg/dL [540-1822], con pico monoclonal IgG kappa de 1.4g/dL. Cadenas kappa libres en suero 712.4mg/L [3.30-19.40], Cadenas lambda libres en suero 12.94mg/L [5.71-26.30] y cociente κ/λ 55.05 [0.26-1.65]. β₂-microglobulina 4.42mg/L [0.8-3].

Orina de 24 horas: Proteinuria de Bence Jones positiva, con banda monoclonal kappa libre.

Tras los hallazgos obtenidos, ampliamos estudio en líquido pleural:

Proteinograma (electroforesis capilar): Se obtiene un pico monoclonal IgG-Kappa de 0.72g/dL, coincidiendo con el componente monoclonal hallado en suero.

Cadenas ligeras libres en líquido pleural: cadena kappa libre en líquido pleural 494mg/L, cadena lambda libre 82.52mg/L y cociente κ/λ 5.99.

Enfoque familiar y comunitario

No se sabe.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Diagnostoco diferencial:

- Derrame pleural

- Infección respiratoria

- Insuficiencia cardiaca

- Derrame pleural mielomatoso

A la vista de los resultados y de los antecedentes de gammapatía monoclonal se confirmó el diagnóstico de MM quiescente causante de derrame pleural bilateral.

Tratamiento y planes de actuación

Inicio de tratamiento por hematología. 

Evolución

Esta en tratamientos 

El derrame pleural mielomatoso es una forma de afectación extramedular del MM infrecuente, pero que conlleva peor pronóstico y una mala supervivencia. Es por eso por lo que todo paciente con MM que desarrolle derrame pleural deberá ser estudiado para conocer su origen. Deberán considerarse inicialmente etiologías ajenas a la infiltración mielomatosa de la pleura, como son la neumonía, insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal y amiloidosis, que son, en realidad, más comunes. Sin embargo,  el derrame pleural mielomatoso es un diagnóstico diferencial. Para lo que se puede propner el estudio en paralelo de electroforesis de proteínas y cadenas ligeras en suero y líquido pleural del paciente, que pueden proporcionar valor complementario.