Enfoque individual

Antecedentes Personales:

No RAMC. 

No HTA. No DM. No DLP. 

Ansiedad.

No hábitos tóxicos. 

Tto crónico: Orfidal.

Anamnesis:

Varón de 47 años acude por presentar en los últimos 3 días alteraciones en su hábito deposicional con tenesmo rectal, urgencia defecatoria y visualizción de gran cantidad de sangre roja junto a las deposiciones. Niega cuadro de gastroenteritis en días previos. No náuseas ni vómitos. No refiere pérdida de apetito pero sí que manifiesta que en los últimos 6-8 meses ha perdido en torno a 10kg, aunque lo había achacado a su situación de ansiedad y estrés. 

Exploración física: 

TA: 152/98. FC 60 lpm.

Abdomen: Blando y depresible. No se palpan masas ni megalias. No signos de irritación peritoneal. 

Tacto rectal: No se observan fisuras ni hemorroides externas. Tono esfinteriano aumentado con dificultad para la exploración. Al observar el dedil se aprecian restos de sangre fresca sin apreciarse sangrado activo a través del esfínter anal. 

Resto de la exploración y analítica sin alteraciones.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Dados los antecedentes de pérdida de peso importante en los últimos meses y la visualizacion de sangre en ampolla rectal se sospecha en primera instancia una neoplasia maligna de tubo digestivo.

Dx diferencial: 

- Carcinoma colorrectal

- Hemorroides internas.

- Diverticulitis.

Tratamiento y planes de actuación

Con el objetivo de obtener una rápida valoración mediante colonoscopia, se comentó el caso vía telefónica con el servicio de Digestivo y se gestionó una cita para realizar la prueba 2 semanas después. 

Evolución

Se realizó de manera preferente una colonoscopia en la que se visualizó una masa sugestiva de neoplasia que se biopsió. Posteriormente se realizó un TC para completar estudio, visualizando una neoplasia en sigma, estadificada como T3-N2-M0. Se realizó una cirugía laparoscópica para resección tumoral y posterior tratamiento quimioterápico adyuvante. 

Es de gran importancia contextualizar la clínica con la historia previa del paciente. Así, en este caso una rectorragia aislada podría haber pasado desapercibida y haberse estudiado en un mayor período de tiempo (sospechando de una patología más banal) si no se hubiera valorado el cuadro consitucional como dato clave que orientaba el diagnóstico hacia una patología maligna. Por tanto, debemos estar alerta en el día a día para realizar un correcto abordaje terapéutico de nuestros pacientes.