Comunicaciones: Casos clínicos

Es que me desoriento cada vez más... (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Mixto; enfoque en Atención Primaria. Confirmación y seguimiento en Atención Especializada. Caso multidisciplinar. 

MOTIVOS DE CONSULTA

Hombre de 60 años que acude a consulta por cefalea que ha cambiado sus características en las últimas semanas.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales: hiperplasia benigna prostática (dutasteride/tamsulosina). HTA (candesartán). Cefalea mixta vasculotensional (diclofenaco). Esofagitis (omeprazol). Discopatía cervical (tramadol, betahistina). Síndrome ansioso-depresivo (alprazolam, bromazepam). Fumador (20cig/d).

Anamnesis: Hombre, 60 años; desde hace cinco años presenta cefalea holocraneal e intermitente; en las últimas tres semanas más persistente, curso diario, opresiva, intensidad 6-8/10, sin predominio de horario y escasa mejoría con analgesia.  Crisis de vértigo periférico. No se modifica con movimientos.

Últimamente refiere que se desorienta más. No diplopia. Sin focalidad neurológica.

Exploración: consciente, orientado, colaborador.

Exploración neurológica sin hallazgos. Glasgow 15/15. No anisocoria. Reflejos pupilares conservados. Campimetría por confrontación normal.

Pruebas complementarias: analítica básica: normal.

Enfoque familiar

Familia nuclear. Ciclo Vital Familiar: etapa V (contracción completa); fase centrífuga (familia lanzadera y nido vacío). Red social de primer orden con escaso apoyo emocional e interacción social positiva.

Acontecimientos vitales estresantes: muerte de un familiar cercano, problemas sexuales (disfunción eréctil), hija que deja el hogar, cambio en las condiciones de vida, cambio de actividad de ocio, cambio en el número de reuniones familiares.

Desarrollo

Juicio clínico: cefalea crónica.

Diagnóstico diferencial: depresión, deterioro cognitivo, neoplasia, poliglobulia, pseudotumor cerebral.

Identificación de problemas: cuadro crónico que obliga a descartar patología orgánica

Tratamiento

Interconsulta a Neurología: MMSE 24/30. Fluencia verbal: 18 animales/minuto. Test del reloj:  5/7. Añade amitriptilina. Solicita resonancia cerebral (RNM): lesiones isquémicas crónicas supratentoriales. Analítica con perfil hormonal.

Evolución

En consulta: objetivamos prolactina (PRL) de 875.3 ng/ml.

Solicitamos RNM de silla turca/hipófisis: lesión ocupante de espacio compatible con adenoma hipofisario con invasión focal (seno cavernoso izquierdo).

Con diagnóstico de macroprolactinoma, inicia tratamiento con cabergolina: mejoría clínica con disminución de PRL.

Actualmente en seguimiento por médico de familia, con cefalea ocasional y disminución de PRL.

CONCLUSIONES

La aplicabilidad de este caso para la Medicina Familiar y Comunitaria se basa en la importancia de la anamnesis como herramienta fundamental en la agilización del diagnóstico diferencial. Esto cobra especial importancia en patologías cuyo enfoque terapéutico está directamente relacionado con la precocidad del establecimiento del diagnóstico, como ocurre en el caso descrito.

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