Comunicaciones: Casos clínicos

¿Es saludable pasear al perro? (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Servicio Urgencias.

Caso multidisciplinar

MOTIVOS DE CONSULTA

Caída casual mientras paseaba al perro, con traumatismo costal derecho y TCE.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes Personales: No alergias medicamentosas conocidas.

- DM tipo 2 en tto con ASO. HTA e Hipertrigliceridemia con buenos controles.

- Hernias discales L4-L5, L5-S1.

-Intervenido de Hipertrofia prostática Benigna.

- Ex fumador desde hace 38 años de 2 paquetes/día.

Anemnesis: Varón de 73 años que acude al servicio de urgencias por sufrir caída casual mientras paseaba a su perro, sufriendo traumatismo craneoencefalico, sin nauseas ni vómitos, no amnesia. No pérdida de conciencia. Así como contusión sobre parrilla costal derecha con el borde del acerado. Refiere intenso dolor en dicha zona. No disnea.

Exploración Física:COC.BEG Hemodinámicamente estable TA 135/85.FC 109lpm.Sat O2 98% sin aporte de O2.

Buena dinámica respiratoria, eupneico en reposo con mucho dolor en parrilla costal derecha a la movilización y con la tos.

AC:Tonos rítmicos.

AP:hipoventilación generalizada, crepitantes en base derecha.

ABDOMEN:Blando, depresible.No doloroso.No masas ni megalias, no signos de irritación peritoneal.

Extremidades:Sin alteraciones.

E. Neurológica:Glasgow 15 puntos.COC,PINRLA.Sin signos de focalidad neurológica.

Pruebas Complementarias:

RX Tórax:múltiples fracturas costales derechas. Pinzamiento costo diafragmático derecho.

TAC Craneo:No focos hemorrágicos intra, ni extraaxiales. Sin alteraciones.

TAC Tórax:Múltiples fracturas costales entre 4-9º arcos costales derechos, al menos 4 presentan varias líneas de fractura. Volet Costal. Arcos costales 7-8 las fracturas se encuentran acabalgadas. Liquido pleural denso (hemotorax) con burbujas aéreas en su interior (Hidroneumotórax).

ECG: Ritmo sinusal a 110 lpm.

Hemograma, bioquímica y Coagulación: 12040 leucocitos con 89% neurofilos.Resto normal.

Enfoque familiar

Jubilado. Casado. Buena relación con mujer e hijos. Nivel socio cultural medio.

Desarrollo

Juicio Clínico:

- Volet Cosatal.

- Fracturas de 4-9 arcos costales derechos anteriores, medios y posteriores.

- Hidroneumotórax derecho.

Identificación de Problemas: Ante un traumatismo costal con intenso dolor, a pesar de no presentar lesiones físicas externas, es importante identificación de posibles complicaciones que pueden poner en peligro la vida del paciente.

Tratamiento

Tratamiento:

Perfusión analgésica intravenosa.Aporte de O2 mediante mascarilla.

Ante la gravedad de las fracturas. el paciente ingresa en UCI, para monitorización, control de dolor y vigilancia de posibles complicaciones.

Evolución

Buena evolucion, manteniendose hemodinamicamente estable.No requiere tratamiento sobre el hhidroneumotorax.

CONCLUSIONES

Es importante identificar las causas del dolor, realizando una anamnesis y exploración física, solicitando las pruebas complementarias acordes a lo encontrado. No infravalorar las complicaciones, en ausencia de lesiones externas.

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