Enfoque individual

Antecedentes personales: hipersensibilidad a ácido acetilsalicílico, codeína, pirazolonas, tetraciclinas. Hipertensión arterial. Infecciones urinarias recurrentes, ansiedad. Cesárea previa.

Anamnesis: Mujer de 85 años. Acude por mal control del dolor. Diagnosticada hace 3 días de infección del tracto urinario (ITU), tratada con Cefuroxima 500 mg. Desde entonces, dolor en fosa iliaca derecha constante, no irradiado. Controlado parcialmente con Paracetamol, ahora peor. No fiebre. No clínica a otro nivel.

Exploración física: Aceptable estado general. Consciente, orientada y colaboradora. Auscultación cardiaca rítmica, pulmonar normal. Abdomen blando, depresible. Molestias con palpación profunda de fosa ilíaca derecha, sin defensa. No masas ni megalias. Signos de Blumberg y Murphy negativos. Extremidades inferiores sin hallazgos.

Pruebas complementarias:

Analítica: Leucocitosis (12,870) con neutrofilia (82.6%). Creatinina 1.30 mg/dL, filtrado glomerular 39 mL/min/1.73 m², sodio 121 mEq/L, potasio 3.5 mEq/L.

Ecografía abdominal: Ureterohidronefrosis derecha. Masa vesical hiperecogénica en pared lateral derecha y posterior, extendiéndose al meato ureterovesical y luz del uréter distal, compatible con infiltración.

Enfoque familiar y comunitario

Vive sola, completamente independiente. Hija pendiente.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Diagnóstico: Uropatía obstructiva derecha secundaria a masa vesical.

Paciente con muchas alergias, es complejo determinar si el mal control del dolor como un signo de alarma o como la consecuencia de estar en primer escalón analgésico. La hija refiere que nunca le había visto tan afectada. Deterioro de la función renal en analítica. No hay previa para comparar, no sabemos si la alteración es aguda o crónica. Decidimos realizar ecografía abdominal.

Tratamiento y planes de actuación

Colocación urgente de nefrostomía percutánea. Solicitud de cistoscopia para evaluar la masa vesical. Monitorización de función renal y balance de líquidos. Control del dolor.

Evolución

Nefrostomía percutánea derecha, alivio del dolor. La cistoscopia programada proporcionará información para el manejo posterior.

La ITU es una patología frecuente. Normalmente, tiene un pronóstico leve aunque se pueden complicar. En estos casos, puede pedirse una prueba de imagen, además del resto de pruebas.
Múltiples alergias a analgésicos añaden complejidad a la valoración del dolor. El relato de acompañantes añade información importante.
Es imprescindible comparar analíticas con previas. La ausencia de estas, añade complejidad e incertidumbre.