Primaria,Hospital

Caso multidisciplinar

Disnea

Enfoque individual

Estamos ante un paciente de 70 años exfumador con una hepatitis crónica y un episodio en enero de 2018 de amnesia global transitoria antiagregado que acude a la consulta por disnea de 5 meses de evolución en supuesta relación con bronquitis de evolución tórpida. El paciente refiere que soy el tercer médico que le ha atendido por este proceso dado que su médico habitual había estado de baja. Refiere que inicialmente fue tratado con antibiótico sin mejoría. Posteriormente otro médico le añadió broncodilatadores y le solicitó una radiografía dos meses antes. Interrogándole refiere haber ganado peso y haber presentado tres síncopes de segundos de duración sin datos de focalidad neurológica, en relación con fenómenos de valsalva. Niega dolor torácico refiere ortopnea que en la última semana precisa sedestación.

Presenta tensión arterial 142/78mmhg y frecuencia cardiaca 80lpm. El electrocardiograma presenta hipovoltaje generalizado, ritmo sinusal y sin alteraciones de la repolarización. Destaca edema con fóvea hasta ambas rodillas e ingurgitación yugular. No ausculto soplos y existe hipoventilación generalizada en ambos hemitórax

Reviso radiografía previa objetivando importante cardiomegalia. Ante estos datos derivo a urgencias y cito preferente en servicio de cardiología.

Enfoque familiar y comunitario

Independiente. Vive con su mujer. Nivel sociocultural alto. Buen apoyo familiar

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Cardiomegalia, insuficiencia cardiaca

Tratamiento y planes de actuación

Tras ser diagnosticado de derrame pericárdico severo se realizó drenaje pleuropericárdico urgente

Evolución

Tras estancia en unidad de cuidados intensivos y planta de cardiología, el paciente fue dado de alta tras dos meses. La citología del líquido fue negativa para malignidad y la biopsia del pericardio presentaba fibrosis. La tomografía de tórax fue normal

El taponamiento cardiaco subagudo puede pasar desapercibido inicialmente ya que los pacientes se encuentran asintomáticos, pero en el diagnóstico diferencial de la disnea hay que plantear esta posibilidad. Un estudio inicial desde atención primaria debe incluir un electrocardiograma donde es típico encontrar bajos voltajes y será preciso derivar al paciente para realizar una radiografía de tórax y una valoración urgente por el servicio de cardiología.

En esta patología y en cualquier otra es fundamental revisar la historia clínica y antecedentes del paciente, sobre todo cuando se trata de un paciente que no conocemos.