Comunicaciones: Casos clínicos

Esclerosis múltiple en varón (póster)

AMBITO DEL CASO

Atención Primaria

Caso multidisciplinar

MOTIVOS DE CONSULTA

Diplopia al mirar hacia la derecha en plano horizontal que empeora con movimientos cefálicos.

Un año antes consulta por disfagia.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales: Sin alergias medicamentosas conocidas, no fumador, no hábitos tóxicos.

Anillo de Schatzky asociado a pequeña hernia de hiato.

Anamnesis: Varón, 30 años. Acude a consulta por notar alteración en la vista en forma de diplopia de 2 semanas de evolución posterior a cuadro catarral. Valorado por Oftalmología sin objetivarse alteraciones oftalmológicas. Presentaba además episodios de inestabilidad con los cambios posturales y con la extensión del cuello.

Un año antes consultó por más de diez episodios de disfagia de sólidos, con mejoría al beber líquidos y en ocasiones con la provocación del vómito.

Exploración: general por aparatos y sistemas, normal.

Pruebas complementarias:

- Analítica sanguínea: normal.

- Gastroscopia: esófago con mucosa de aspecto ligeramente traqueinizada. Biopsias sin lesiones significativas.

- Resonancia Magnética (RM) cerebral: lesiones en sustancia blanca de predominio supratentorial.

- RM con contraste: lesiones en sustancia blanca de predominio periventricular, pericallosidad cortico subcortical frontoparietal y medular.

- Potenciales evocados: normales.

- Punción lumbar: presencia de bandas oligoclonales.

Enfoque familiar

El paciente vive con su pareja, tiene una estrecha relación con su madre que es viuda, su padre falleció de cáncer gástrico a los 63 años.

Tras el diagnóstico, decide comunicarle a su pareja su situación actual y previsiones de futuro, recibiendo buen apoyo de la misma y de su madre. 

Desarrollo

Diagnóstico diferencial: Paresia del VI par craneal derecho, accidente cerebrovascular, lesión estructural tronco encefálica.

Juicio clínico: Esclerosis Múltiple remitente-recurrente. 

Tratamiento

Interferón beta 1A.

Apoyo emocional por parte del médico y enfermera, y en caso necesario valorar inicio de tratamiento antidepresivo.

Evolución

Asintomático en la actualidad, no ha vuelto a presentar nuevos brotes.

CONCLUSIONES

Aunque el desenlace clínico es variable y difícil de predecir debido a que se trata de trastornos crónicos e incurables, debemos, a través del seguimiento en Atención Primaria, valorar la evolución y apoyar que el paciente haga una vida normal con las menores limitaciones posibles, así como brindar apoyo emocional cuando sea necesario.

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