Enfoque individual

Anamnesis: 

Varón 35 años
NAMC
Hábitos tóxicos: alcohol 2-3l cerveza/día.
AP: Hernia de hiato
Acude a la consulta enfermera de acogida derivándose al MAP  de "pacientes No Demorables" por dolor esofágico con disfagia a sólidos y líquidos, regurgitación y sensación de cuerpo extraño "en esófago".

Dos días antes vomitando mucho( vómito marronáceo oscuro) porque estuvo de fiesta y "bebió demasiado alcohol".

Ha estado tomando omeprazol sin mejoría.
Anteriormente le ha pasado,  pero de forma más leve.

Exploración:
Sin alteraciones.

Pruebas Complementarias en Urgencias:

 Analítica con bioquímica, hemograma y coagulación normales.

Rx tórax: normal.

T.C tórax con contraste I.V. y oral:

-no se objetivan fugas de contraste oral, sugestivo de integridad esofago-gástrica.

-pequeña hernia de hiato por deslizamiento.

Enfoque familiar y comunitario

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Una vez valorado el paciente y explorado se derivó a Urgencias Hospitalarias con el juicio clínico:
Esofagitis aguda, a descartar Síndrome Mallory-Weiss
Alcoholismo

Tratamiento y planes de actuación

Se trató con metamizol I.V. mejorando el dolor.

Se ha derivado a Digestivo para seguimiento a los 5 días.
ABANDONO ABSOLUTO DEL ALCOHOL con seguimiento por MAP.
Omeprazol 40mg/24h
Un sobre de Ac. hialurónico + condroitín sulfato tras cada comida hasta revisión.

Evolución

La correcta orientación, en la consulta de acogida de enfermería, de un paciente que acude sin cita, se antoja fundamental en la valoración y resolución por el médico de familia de una patología potencialmente grave, si el paciente se hubiese derivado desde enfermería a su médico por el cauce normal el pronóstico podría haber empeorado.

El seguimiento del éxito del tratamiento del paciente, tanto del alcoholismo, como de la esofagitis, será en Atención Primaria.