Comunicaciones: Casos clínicos

Esputo hemoptoico y tuberculosis no son sinónimos

ÁMBITO DEL CASO

Mixto, Atención Primaria y Urgencias.

Caso multidisciplinar

MOTIVOS DE CONSULTA

El paciente acude a consulta de atención primaria por presentar dolor costal izquierdo, acompañado de tos, fiebre y esputo hemoptoico, por lo que es derivado a urgencias hospitalarias para realización de pruebas complementarias.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales: No alergias medicamentosas. Esquizofrenia en tratamiento con quetiapina, fluoxetina y alprazolam. Adicto a drogas por vía inhalada (heroína y cocaína).

Anamnesis: Varón de 34 años, que acude a urgencias, derivado desde atención primaria, por presentar dolor en hemitórax izquierdo de tres días de evolución, acompañado de tos, fiebre y esputo hemoptoicos frecuentes. Niega traumatismo previo ni disnea. No síndrome constitucional.

Exploración: Buen estado general, normotenso, taquicárdico, eupneico en reposo. No uso de musculatura respiratoria. Febril. No lesiones cutáneas. Auscultación cardiaca: tonos taquirrítmicos sin soplos. Auscultación respiratoria: hipoventilación en base izquierda. Abdomen anodino. Extremidades sin hallazgos.

Pruebas complementarias: hemograma, bioquimica, coagulación y gases venosos dentro de la normalidad. Electrocardiograma en ritmo sinusal sin alteraciones de la repolarización. Radiografía de tórax: condensación paracardiaca izquierda con nivel hidroaéreo. TAC torácico: colección abscesificante en lóbulo inferior izquierdo de seis centímetros, con derrame pleural encapsulada. Adenopatías mediastínicas .  

Enfoque Familiar

Familia desestructurada. Separado, con tres hijas. Buen apoyo familiar. Acontecimiento vital estresante: problemas económicos, abuso de drogas, separación reciente, régimen de visitas a sus hijas.

Desarrollo

Tras valorar la clínica, y los hallazgos de las pruebas, se decide el ingreso del paciente, ante la sospecha de neoplasia pulmonar , absceso pulmonar, o tuberculosis. Durante el ingreso se colocó catéter en espacio pleural izquierdo con salida de líquido purulento, con cultivo negativo. Baciloscopia negativa. Hemocultivos negativos. Llegando al diagnóstico de Neumonía Necrotizante izquierda.

Tratamiento

Como tratamiento, antibioterapia, e ingreso hospitalario . Colocación de catéter pleural izquierdo para drenaje. 

Evolución

Evolución favorable sin complicaciones ni nuevos periodos febriles.

CONCLUSIONES

La aplicabilidad de este caso para la Medicina Familiar y Comunitaria se basa en la importancia de saber identificar un cuadro que precise de pruebas complementarias de forma urgente y la correcta interpretación de las mismas.

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