Enfoque individual: antecedentes personales, anamnesis, exploración, pruebas complementarias, etc.

No RAMc, fumador, ex-bebedor de 15 UBE diarios. AP: cirrosis hepática de causa enólica Child-Pugh 7B, hipertensión portal, coagulopatía por alteración de la vía extrínseca. Tto: Amlodipino, Vit. B1, Vit. B6, Lorazepam, Espironolactona, Lactulosa, Fitomenadiona, Furosemida.
EF: ACP normal. Abdomen: globuloso, RsHs+, mate a la percusión, no doloroso a la palpación, signo de la oleada ascítica positivo. MMII: edemas bilaterales hasta rodilla con fóvea.
Pruebas complementarias: Analítica: Hb 13 g/dL sin leucocitosis, fibrinógeno 599 mg/dL, TP 20,3s, TTP 31s, gasometría arterial normal, Bb 1,5 mg/dL a expensas de directa 0,7 mg/dL, AST 57 UI/L, GGT 13 UI/l, LDH 152 UI/L, PCR 5 mg/dL. Rx de Tórax y Rx de Abdomen normales. ECG: RS con HBAI con extrasístoles auriculares. Ecografía a pie de cama: abundante líquido libre en cavidad peritoneal y correderas parietocólicas.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Acude a urgencias por abdomen distendido, disnea de moderados esfuerzos (sin saber especificar tiempo de evolución), edema de miembros inferiores. Niega vómitos sanguinolentos. Niega alteración intestinal, no cambio de color en las heces. No otra sintomatología infecciosa.
JC: Descompensación hidrópica leve en paciente hepatópata conocido (Cirrosis enólica Child-Pugh 7B).
Dx Diferencial: Insuf. cardíaca, Síndrome de Budd Chiari, Insuf. hepática aguda.

Tratamiento y planes de actuación.

Se realiza ecografía para proceder con la paracentesis evacuadora de forma segura, obteniéndose 4200 cc de líquido ascítico claro y se pautan 3 ampollas de albúmina 20%.

Evolución

El paciente se mantuvo clínica y hemodinámicamente estable durante su estancia en urgencias. Refirió mejoría de la disnea tras la paracentesis evacuadora, sin complicaciones durante el procedimiento. Se decidió alta con cita en digestivo.

El médico de Atención Primaria debe estar familiarizado con la ascitis y sus descompensaciones, así como los signos y síntomas claves para su correcto diagnóstico y derivación hospitalaria. En la actualidad, la ecografía es una herramienta de gran utilidad y de fácil acceso para reconocer y realizar medidas terapéuticas tanto en centros hospitalarios como en centros de Atención Primaria. La paracentesis es una técnica que puede ser realizada en Atención Primaria bajo condiciones adecuadas de asepsia con la finalidad de controlar y aliviar los síntomas en pacientes conocidos y con diagnóstico previo.