Comunicaciones: Casos clínicos

¡Esta herida tiene muy mal aspecto! (póster)

ÁMBITO DEL CASO
Servicio de urgencias y Atención primaria.

Caso multidisciplinar

MOTIVOS DE CONSULTA

Varón de 67 años que acude al servicio de urgencias por empeoramiento de lesión en miembro inferior izquierdo desde hace 2 semanas.

HISTORIA CLÍNICA
Enfoque individual

Sin antecedentes conocidos.

Anamnesis: Refiere que tiene una úlcera en la pierna desde hace 35 años, pero nunca ha consultado por ello. Acude por aumento del dolor, dificultad al caminar e insistencia de su familia por el mal aspecto de la lesión.

Exploración física: Palidez cutánea. En zona tibial distal izquierda úlcera de 20cm, sucia, sobreinfectada, maloliente, con tumoración exofítica, con abundante contenido larvario. Pulso pedio positivo. Múltiples ganglios inguinales indurados de 3-4cm adheridos a planos profundos.

Pruebas complementarias: En análisis destaca hemoglobina 8,6g/dL y aumento de reactantes de fase aguda. En radiografía: lesión osteolítica en tercio distal de tibia, que no respeta la cortical. La biopsia informa de carcinoma epidermoide bien diferenciado, ganglios inguinales negativos. El TAC descarta enfermedad metastásica.  

Enfoque familiar

Familia nuclear en fase de contracción, ampliada por el paciente. Es soltero, vive en el domicilio de su hermana.

Desarrollo

Juicio clínico: Carcinoma epidermoide en miembro inferior izquierdo.

Diagnósticos diferenciales: Úlcera traumática, vascular, neuropática, neoplásica, infecciosa…

Identificación de problemas: Carcinoma epidermoide y anemia.

Tratamiento

Se decide amputación supracondílea izquierda.

Evolución

Lo valoramos en el Subprograma de Integración y Coordinación Asistencial (SPICA), que planifica las altas de los pacientes con perfil de riesgo.

Tras una valoración global, detectamos múltiples problemas: imposibilidad para la marcha y dependencia para actividades básicas, en tratamiento rehabilitador consiguiendo las transferencias de forma independiente, pendiente de colocación de prótesis; riesgo de caídas; necesidad de curas; dolor controlado con analgesia; anemia con ferroterapia;  sobrecarga emocional del cuidador principal, por lo que realizamos entrevista familiar conjunta con trabajadora social, paciente y su hermana para informar de la necesidad de cuidados actuales, explorar las dificultades y su intención de apoyo, acordando un plan al respecto.

CONCLUSIONES

El SPICA es un programa integral y multidisciplinar, formado por médicos de familia y enfermeros, como instrumento para la coordinación entre atención hospitalaria y primaria, que se encarga de identificar los problemas fundamentales y elaborar el plan de cuidados al alta en los pacientes de riesgo, basándose en el método clínico centrado en el paciente.

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