Enfoque individual

Varón de 69 años, alérgico a penicilina, con antecedentes de dislipemia y hernia hiatal por deslizamiento sintomática de manera intermitente.

Acude a consulta por epigástralgia progresiva desde hace meses, más intensa en el último mes que el paciente atribuía a su hernia hiatal.  Desde hace una semana aumento del dolor abdominal irradiado a hipocondrio derecho, heces acólicas y coluria. Presenta pérdida de peso progresiva de 8 kg. Exploración física: Icteria conjuntival y cutáneomucosa. Dolor a la palpación en zona epigástrica e hipocondrio derecho. Murphy positivo.

Hallazgos ecográficos

Se realiza ecografía en el centro de Salud esa mañana: Dilatación de la vía biliar intrahepática  y extrahepática con colédoco dilatado de aproximadamente 11 mm e imagen hiperecogénica con sombra acústica posterior de 2,35 cm.  Vesicula biliar de pared engrosada e irregular y contenido ecogénico.

Pruebas complementarias

Se deriva a urgencias hospitalarias donde se realiza una ecografía reglada con los mismos hallazgos ( total concordancia) y TAC que confirma la existencia de litiasis en hepático común y cístico, vesicula con contenido ecogénico (barro y litiasis) y áreas de necrosis en su pared.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Ictericia obstructiva, coledocolitiasis , Sd Mirizzi tipo II.
Hernia Hiatal 
Concordancia total

Tratamiento y planes de actuación

El paciente es ingresado para colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (PCRE) donde se objetiva hernia hiatal gigante pero tras dos intentos infructuosos de PCRE se realiza laparotomía con reducción de hernia de hiato, colecistectomía, resección de colédoco y hepatoyeyunostomia  Y de Roux. Se confirma fístula colecistocoledociana (Mirizzi tipo II).

Evolución

El paciente mejora progresicvamente y actualmente permanece asintomático 

Conclusiones (y aplicabilidad para la Medicina de Familia)

El Sindrome de Mirizzi es una rara complicación que aparece en el 1 % de los pacientes con colelitiasis por impactación de un cálculo en  cístico o en cuello vesícular, que  comprime el colédoco pudiendo producir una fistula colecistocoledociana .

El diagnóstico es clínico: aparición de ictericia obstructiva en el contexto de colecistitis crónica y la prueba diagnóstica de elección es la ecografía abdominal, la más coste-efectiva y accesible realizada en el punto de atención en el centro de Salud (POCUS) .

La confirmación diagnóstica se realizará por colangiopancreatografía retrógrada endoscópica colangiopancreatografía resonancia magnética.

Puede consultar el póster de esta comunicación en la Galería de Pósteres de las II Jornadas de Ecografía de la semFYC.