Mixto: centro de salud, Urgencias.

Dolor abdominal.

Enfoque individual

Varón de 32 años sin antecedentes personales de interés acude a consulta por dolor abdominal de 4 días de evolución, constante, de predominio en epigastrio e hipocondrio derecho sin irradiaciones y sin modificarse con las comidas sin otra sintomatología acompañante. Presenta a la exploración dolor a la palpación profunda en epigastrio e hipocondrio derecho como únicos hallazgos, Murphy negativo. Debido a la sospecha clínica de colelitiasis se procede a realizar ecografía.

Hallazgos ecográficos

No se puede visualizar correctamente la vía biliar por falta de preparación del paciente, pero se visualiza una masa de 2x1x0.5cm en el fondo de la vesícula biliar, sin sombra acústica que no fluctúa con movimientos del paciente con fenómeno de heliosis.

Pruebas complementarias

En A.P. No se realizaron otras PPCC.

Desarrollo

En la ecografía no conseguimos confirmar o descartar colelitiasis, que sería la causa más probable del dolor abdominal, pero se presentó una masa en la vesícula que bien era la causa del cuadro o era una complicación del mismo, o se presentó como hallazgo incidental en un paciente con cólico biliar. En todo caso, se derivó a urgencias donde se realiza analítica sanguínea que no presenta elevación de ractantes de fase, pero con leve aumento de ezimas hepáticas. Se consigue buen control analgésico y se traslada a domicilio para control con pauta analgésica + antiemético, sin ecografía y con diagnostico de cólico biliar no complicado.

Tratamiento

Al día siguiente el paciente se vuelve a presentar a la consulta de Atención Primaria. Se repite ecografía, con hallazgos similares a la primera ecografía hecha, este caso con Murphy ecográfico positivo. Se deriva de nuevo a urgencias, en este caso sí realizándose ecografía, donde se describe la masa aparentemente vascularizada, sin poder descartarse con prueba de imagen si consiste en una piedra o en una lesion orgánica y el posible componente de malignidad que pueda tener la misma. Se llama a Cirugía General y se ingresa para colecistectomía de urgencias.

La operación se resuelve sin problema y se manda vesícula biliar a anatomía patológica.

Evolución

Anatomía patológica describe la vesícula como de aspecto inflamatorio con un cálculo de 3cm de diámetro y restos hemáticos. Al microscopio se observa inflamación crónica focalmente moderada con infiltrado linfoplasmocitario, con diagnóstico final de colecistitis aguda hemorrágica sobre colecistitis crónica.