Comunicaciones: Casos clínicos

Este catarro no se me quita (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Mixto, principalmente estudiado en consulta de Atención Primaria aunque para el diagnóstico de certeza se precisó de la ayuda de Atención Especializada.

Caso multidisciplinar

MOTIVOS DE CONSULTA

Paciente de 46 años consulta por cuadro de tos de 2 meses de evolución con aumento de disnea en las 3 últimas semanas.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

-        Antecedentes personales: vasectomía en 2008. Sin otros antecedentes de interés. Sin RAM. No realiza tratamiento domiciliario.  Fumador con un IPA de 30 paquetes/año.

-        Anamnesis: Trabaja desde hace 6 meses en una cámara frigorífica y nunca consultado por dicho motivo ni ha realizado tratamiento dado que se relaciona la tos con su trabajo.  No refiere fiebre termometrada. Comenta que ha perdido 2 kg de peso en los últimos 2 meses aunque su mujer dice que han sido más, pero que no se ha pesado.

-        Exploración: Palidez de piel y mucosas, saturación del 95%. Auscultación cardiorrespiratoria rítmica a 80 latidos por minutos, sin soplos, abolición del murmullo vesicular en campos medios e inferior izquierdo.

-        Pruebas complementarias: RX tórax urgente: Derrame pleural izquierdo masivo con desplazamiento mediastínico; en hemitórax derecho algunas imágenes aparentemente nodulares.  

-        Plan de actuación: Se deriva al paciente a urgencias hospitalarias para ingreso y estudio de la lesión.  Tras la realización de TAC con contraste de tórax, abdomen y cráneo, broncoscopia con biopsia y  broncoaspirado y estudio del líquido pleural se llega al diagnóstico. 

Enfoque Familiar

Se trata de un caso clínico que podría presentarsenos a cualqquiera en nuestra consulta de atención primaria.

Desarrollo

-        Juicio clínico: Adenocarcinoma  pulmonar izquierdo estadio IV (T3 N3 M1b)

-        Diagnóstico diferencial: bronquitis aguda, neumonía de la comunidad, Carcinoma  pulmonar de células pequeñas

Tratamiento

El paciente ha comenzado tratamiento quimioterápico con cisplatino-Alimta cada 21 días. 

Evolución

Ya ha realizado 2 ciclos, pero es pronto para hablar de la evolución del paciente.

CONCLUSIONES

Es de vital importancia y una buena anamnesis y exploración en patologías que en un principio pueden parecer banales en nuestra consulta de atención primaria dado que pueden darnos mucha información y guiarnos hacia una patología grave.

Autores