Comunicaciones: Casos clínicos

Este dolor abdominal no es como los demás (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Servicios Urgencias.

Caso multidisciplinar.

MOTIVOS DE CONSULTA

Acude a Urgencias por epigastralgia y dolor en hipocondrio derecho de 24 horas de evolución. Dolor tipo cólico que impide el descanso nocturno. 

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales: varón 27 años. Síndrome mieloproliferativo crónico tipo trombocitemia esencial. 

Anamnesis: epigastralgia y dolor  cólico en hipocondrio derecho 

Exploración: abdomen blando, depresible, doloroso a la palpación en hipocondrio derecho con efecto masa a ese nivel sin defensa ni rebote. 

Pruebas complementarias: Analítica: glucosa 82 urea 28 creatinina 1.02 sodio 128 potasio 4.05 GOT 61  GPT 65 GGT 150 amilasa 42 PCR 27 hematocrito 53 leucocitos 14700 plaquetas 502000. Ecografía y TAC abdominal: hepatomegalia con hipertrofia del lóbulo caudado que condiciona cierta compresión del segmento intrahepático de la cava inferior. Trombosis de vena suprahepática media. Flujo reverso de la porta. Circulación colateral intrahepática. Líquido libre en cavidad abdominal.  Esplenomegalia homogénea. Gastroscopia: gastritis antral, varices esofágicas grado II.

Enfoque familiar

No alergias medicamentosas, no hábitos tóxicos, no intervenciones quirúrgicas. Vive con su madre. Acontecimientos vitales estresantes: padre fallecido hace un año por síndrome hemofagocítico. Interacción social positiva.

Desarrollo

Se trata de un paciente con Síndrome de Budd-Chiari por trombosis de suprahepáticas con hepatomegalia dolorosa, ascitis y varices esofágicas grado II. También presenta gastritis antral.

Basándonos en la clínica de dolor abdominal conviene descartar otras hipótesis: hepatitis,  absceso hepático, carcinoma, cirrosis, sífilis hepática, quiste hidatídico, insuficiencia cardiaca congestiva, colecistitis, aguda, pancreatitis aguda, perforación, dispepsia,  ulcus péptico perforado,  cáncer de cabeza de páncreas…

Tratamiento

En primer lugar antiagregación con Ácido Acetilsalicílico  y anticoagulación con  Acenocumarol. Tratamiento de la ascitis  con Furosemida y Espironolactona.  Prevención de sangrado de varices esofágicas con Propanolol. Tratamiento de gastritis con Pantoprazol. 

Evolución

La evolución es favorable y en el momento actual se encuentra a seguimiento por su médico de Atención Primaria, con las correspondientes revisiones en Digestivo y Hematología por ajustes de tratamiento anticoagulante.

CONCLUSIONES

La aplicabilidad de este caso para la Medicina Familiar y Comunitaria se basa en la importancia de la historia clínica y de la exploración física ante la aparición de una clínica tan prevalente como es el dolor abdominal, sabiendo identificar signos y síntomas de alarma que nos obliguen a apoyarnos en pruebas complementarias que nos darán el diagnóstico definitivo.

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