Atención Primaria y Urgencias.  

Mujer de 65 años con alteración del comportamiento.  

Enfoque individual

Antecedentes personales: DM2, Insuficiencia renal crónica. trastorno bipolar, trastorno depresivo mayor con ingresos por descompensación. Tratamiento: quetiapina 100 mg/24h, tranxilium 15 mg/12h, zolpidem 10 mg/24 h, Efficib 50 mg/1.000 mg/12 h. Familiares de la paciente consultan ante alteración del comportamiento en posible relación con mal cumplimiento psicoterapéutico. En domicilio, refieren hiporexia, comportamiento errático, insominio, y agitación de una semana de evolución. A la exploración abulia, bradipsiquia y sútil desconexión con el medio. Constantes estables, glicemia capilar normal.

Enfoque familiar y comunitario

Regular soporte familiar de la paciente y del entorno a pesar de que son los que consultan de su estado actual.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Ante paciente con trastorno mental nuestra primera sospecha es una descompensación del mismo. Pero dada la clínica y probable mal cumplimiento terapéutico decidimos descartar patología orgánica, derivando a la paciente a urgencias. Diagnóstico diferencial: trastorno psiquiátrico, alteraciones metabólicas, intoxicaciones, patologías del sistema nervioso central, insuficiencia hepática, insuficiencia renal e infecciones.

Tratamiento y planes de actuación

En urgencias, empeoramiento general, Glasgow 11, hipotensión y taquipnea. En ECG, signos de hiperpotasemia, en analitica destacan: insuficiencia renal, hiperpotasemia, acidosis metabólica y lactacidemia. 

Evolución

La paciente ingresa en UCI con cuadro de acidosis láctica en contexto de insuficiencia renal agudizada por intoxicacion involuntaria por metformina y disminución de la ingesta. Se decide intubación orotraqueal para protección de vía aérea y realizan tres sesiones de hemodiálisis con normalización analítica, evolución positiva y recuperación completa.

Los trastornos mentales afectan a la salud física, la esperanza de vida en paciente psiquiátrico es menor y causa importante es esta relación bidireccional fisico-cognitiva. Un obstáculo clínico y diagnóstico es la estigmatización de estos pacientes. Desde Atención Primaria, debemos tener en cuenta que síntomas presuntamente psiquiátricos en realidad se pueden explicar por patologías médicas no identificadas, aunque entre los antecedentes del paciente haya trastorno mental basal. La patología orgánica puede disfrazarse con síndrome psiquiátrico y retrasar nuestro diagnóstico y tratamiento. Los pacientes con trastorno mental constituyen un grupo que a lo largo de su vida presentan afectación de la esfera física y cognitiva, son vulnerables y expuestos al desarraigo y la marginalidad, y esta en la mano del medico de familia ofrecerles servicios sanitarios y sociales bien coordinados.