Atención Primaria

Enfoque individual

Antecedentes personales: No alergias conocidas. Endometritis por tuberculosis genital hace 10 años, eosinofilia con serologías y estudio coproparasitológico negativo hace 6 años. Hipertensión arterial en tratamiento con enalapril 20 mg/día que tras mal control se añade hidroclorotiazida 12,5 mg/día y tres semanas después amlodipino 2,5 mg/día. Cinco semanas después de iniciar la hidroclorotiazida, la paciente presenta lesiones eritematosas muy pruriginosas que respetan palmas y plantas. Niega cambios en productos cosméticos y desencadenantes de contacto.

Enfoque familiar y comunitario

Mujer de Filipinas, que vive en España desde hace 8 años. Antecedentes familiares de primer grado de hipertensión arterial. Trabaja de empleada del hogar. Importante barrera idiomática.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Ante la aparición de las lesiones descritas en zonas claramente fotoexpuestas coincidiendo cronológicamente con la introducción de fármacos antihipertensivos, la principal sospecha es de una reacción adversa medicamentosa. La cronología de la aparición de las lesiones orienta hacia la hidroclorotiazida como causa más probable.

Tratamiento y planes de actuación

Suspender hidroclorotiazida y amlodipino. Iniciar tratamiento con metilprednisolona 1 mg/g, cetirizina 10 mg/día y dexclorfeniramina 2 mg/día. Evitar la exposición solar.

Evolución

Se deriva a dermatología por la persistencia de las lesiones, donde se realiza una exploración fotobiológica que evidencia una dosis eritematógena mínima UVB muy disminuida. Esto es compatible con fototoxicidad probablemente por hidroclorotiazida, ya que puede durar hasta 6 meses. Un mes y medio después de suspender la medicación presenta un leve eritema residual, con hiperpigmentación postinflamatoria en el dorso de las manos. No prurito. Se reintroduce amlodipino sin que aparezcan nuevas lesiones.

Las tiazidas, y en concreto la hidroclorotiazida, es uno de los fármacos que con más frecuencia produce fototoxicidad, con una prevalencia de entre 1/1000 y 1/100. El amlodipino y el enalapril también pueden producirla, pero de forma menos frecuente. Estos fármacos se utilizan en la Atención Primaria a diario y por tanto, ante una reacción adversa hay que tenerlos en cuenta. Por otro lado, la importante barrera idiomática dificultó la definición precisa de la cronología de los acontecimientos y la identificación del agente causal probablemente retrasando el diagnóstico y el inicio del tratamiento.