Servicio Urgencias.

Caso multidisciplinar

Déficit neurológico.

Enfoque individual

AP: varón de 35 años. DLP. Hepatopatía crónica. Excocainómano, bebedor social, no otros hábitos tóxicos. Intento autolítico en 2007 sin seguimiento posterior. Sin tto habitual.

Anamnesis: refiere, tras discusión con su casera y haber bebido 4 copas de vino, rigidez generalizada seguida de temblor de las 4 extremidades. Sin pérdida del nivel de conciencia. Posteriormente debilidad en hemicuerpo derecho y relajación de esfínteres. Asocia también pérdida de memoria de los últimos diez años. No fiebre ni cefalea.

EF:

- Constantes normales. Glucemia 104. 

- Exploración sistémica anodina.

- Exploración neurológica: consciente y orientado. Lenguaje fluído y coherente, no afasisas ni disartria. Amnesia desde 2007 hasta la actualidad. Pupilas isocóricas y lentamente reactivas. No defectos campimétricos. Ptosis ojo derecho con exploración de oculomotores normal. Facial central derecho. Rigidez/Impotencia rotación cervical a la derecha. Fuerza 1/5 facio-braquio-crural derecha. Hemihipoestesia en extremidades derechas. RCP flexor bilateral.  

Analítica, tóxicos en orina, ECG y TAC basal sin hallazgos.

Enfoque familiar

Estudia FP mecánica. Previamente albañil.

Vive con su pareja, sin hijos.  

Nivel socioeconómico medio.

Desarrollo

DxDiferencial: ACVA. Crisis convulsiva. Crisis de ansiedad. Trastorno disociativo mixto. 

Primera sospecha: cuadro funcional. Problema: hospital comarcal, sin TAC multimodal ni Psiquiatra de guardia. Comentado con Neurología de hospital de tercer nivel y activado código ictus. Traslado a dicho centro y realizadas PPCC  con resultado normal. Valoración por Psiquiatría que tras la ausencia de organicidad, considera como diagnóstico más probable trastorno disociativo (de conversión) mixto.

Tratamiento

Recuperación completa de manera espontánea. Al alta Bromazepam al acostarse durante siete días.

Evolución

Acude a revisión por parte de su médico de familia pasada una semana tras el episodio disociativo, niega incidencias. En la entrevista refiere que ha sufrido varias pérdidas de familiares en el último año que le han causado gran angustia, pero que no había querido pedir ayuda dada su personalidad reservada.

Desde entonces seguimiento cada 6 meses en AP, sin necesidad de psicofármacos.

La exploración física es una de las dos herremientas más importantes en nuestra practica clínica,junto a la anamnesis, tanto en la consulta de AP como en el box de urgencias. Se sospechó un cuadro funcional gracias a una exploración neurologica detallada, identificando la incoherencia con la clínica.