Enfoque individual

• Antecedentes personales:  HTA. Dislipemia. Insuficiencia renal crónica por glomerulonefritis focal y segmentaria que precisó transplante renal derecho, con posterior nefropatía crónica del injerto. Actualmente en diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA). Insuficiencia mitral degenerativa. Tratamiento habitual: tacrólimus 3 mg/12 h, ácido micofenólico 500 mg/12 h, prednisona 5 mg/24 h, losartan 25 mg/12 h, amlodipino 5 mg/12 h, bisoprolol 5 mg/24 h, calcifediol 0,266 mg/mes, darbepoetina alfa 20 mcg sc/2 semanas, sulfato de ferroglicina 100 mg/48 h, rosuvastatina 10 mg/24 h, carbonato de sevelámer 800mg.
• Anamnesis: mujer, 51 años, que consulta por disnea progresiva de 4 días de evolución hasta hacerse de reposo tras realización de cateterismo cardíaco, con empeoramiento con el decúbito supino (ortopnea). Leve dolor centrotorácico no irradiado, sin sudoración profusa ni otro componente vegetativo. Tos no productiva. Afebril. 
• Exploración física: satO2 94%, FC 65 lpm, Tª36,6ºC, TA 210/114 mmHg.
  • Auscultación cardio-pulmonar: rítmica, sin soplos. Hipofonesis en campos medio y basal derechos, sin ruidos sobreañadidos.
  • MMII: no edemas. Pulsos presentes.
• Pruebas complementarias: 
  • ECG: ritmo sinusal a 72 lpm. PR normal. QRS estrecho. ST isoeléctrico.
  • Ecografía torácica: cámara de 6 espacios intercostales con contenido hipoecoico y atelectasia pulmonar pasiva.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

• Juicio clínico: fuga pleuroperitoneal secundaria a DPCA.
• Diagnóstico diferencial: insuficiencia cardíaca, neumonía, taponamiento cardíaco. 

Tratamiento y planes de actuación

Se administra captopril 25 mg y se solicita radiografía de tórax urgente para valoración esa misma mañana, donde objetivamos derrame pleural derecho con ocupación de 2/3 del hemitórax. Se decide derivación de la paciente al Servicio de Urgencias para toracocentesis evacuadora y diagnóstica.

Evolución

La paciente fue dada de alta desde el área de observación tras descartar insuficiencia respiratoria, seriación radiográfica y mejoría clínica. Se suspendió DPCA manteniendo reposo peritoneal y valorando nuevo inicio de DPCA o cambio a hemodiálisis hasta nuevo transplante renal. En estudio complementario pretransplante, hallazgo casual de carcinoma de células renales, encontrándose actualmente pendiente de nefrectomía.

Los médicos de familia debemos realizar un abordaje holístico de nuestros pacientes y sus patologías, sin olvidarnos de las causas infrecuentes que podrían justificar síntomas tan frecuentes en nuestras consultas como la disnea.