Servicio de Urgencias.

Cefalea hemicraneal izquierda.

Enfoque individual

Antecedentes personales: no RAMC Fumador activo 15 cig/día con una exposición de 5,25 paquete/año. Cefalea de perfil trigémino-autonómica.Tratamiento habitual: Dexketoprofeno 12,5 mg y paracetamol 1 g/8 h si cefalea. Anamnesis: hombre de 26 años que acude por tercera vez al Servicio de Urgencias por episodio de cefalea hemicraneal izquierda de un mes de evolución. Refiere cefalea de características similares a sus episodios previos de cefalea de perfil trigémino-autonómica sin conseguir, desde hace un mes, controlar los síntomas con su mediación habitual. En las visitas previas a urgencias describen una cefalea hemicraneal izquierda que solo controlan tras administración intranasal de lidocaína al 10%. Exploración: BEG, NH; NC, NP, CyO. Sat.O2: 98%; Tº:35.8; TA:128/83; ACP: rítmico sin soplos, MVC sin ruidos sobreañadidos. NRL: PICNR, MOEs conservados, resto de parea craneales sin hallazgos. Fuerza, sensibilidad y marcha sin alteraciones. No Romberg. No discinesias ni disdiadococinesias. Pruebas complementarias: TAC Hallazgos radiológicos compatibles con afectación nasosinusal izquierda con extensión orbitaria y retroantral a valorar proceso inflamatorio/infeccioso agresivo. Signos de sinusopatía inflamatoria pansinusal. Hemograma: leucocitosis 19.503.

Enfoque familiar y comunitario

Fase III. Extensión completa. Nacimiento del último hijo. Primer hijo abandona el hogar.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico: Sinupatía izquierda con rotura de pared inferior de órbita y pared posterior seno maxilar izquierdo. Diagnóstico diferencial: Cefalea trigémino-autonómica, Proceso neoplásico. Identificador de problemas: Síntomas compatibles con patología previa ya diagnosticada sin otros cambios con respecto a previos que el mal control sintomático.

Tratamiento y planes de actuación

Se procede a la administración de lidocaína al 10% donde apreciamos expistasis y salida de material seropurulento. 

Evolución

Ante estos hallazgos comentamos el paciente con Otorrinolaringólogo de guardia con quien acordamos, tras realizar rinoscopia, solicitar un TAC de macizo facial. Se ofrece al paciente ingreso hospitalario el cual acepta. Durante este se realiza septoplastia y cirugía endoscópica nasosinusal con drenaje de senos y toma de muestras para estudio por Anatomía Patológica los cuales descartaron proceso neoplásico. Ante la buena evolución clínica se procede a alta hospitalaria y control por nuestra parte.

Ante un nuevo episodio de una probable patología ya diagnosticada debemos realizar un correcto diagnóstico diferencial que nos permita poder descartar nuevas patologías enmascaradas.