Servicio de urgencias.

Cefalea y debilidad en miembros inferiores de 2 días de evolución

Enfoque individual

Hombre, 63 años, antecedentes de DM tipo 2 y neuropatía establecida, encefalopatía secundaria a epilepsia de origen vascular. Hernia discal L4-L5 intervenida. Enolismo crónico. Acude por cefalea holocraneal y debilidad en miembros inferiores, progresiva y ascendente, desde hace 48 horas. TCE hace 3 días con herida inciso-contusa occipital. Exploración física: TA 150/90 mmHg, FC 111 lpm, SatO2 98%, FR 16 rpm, Tª 37ºC, glucemia 160 mg/dl. Consciente. Eupneico. Auscultación cardiopulmonar y abdomen: normal. Exploración neurológica: Glasgow 14. Sin alteración sensitiva y motora en extremidades superiores. Dudoso nivel sensitivo desde T8, hipoestesia táctil superficial en pierna derecha, mayor en la izquierda, paraparesia 0/5. Palestesia abolida desde rodillas hacia abajo. Reflejos: patelar 2/4, aquíleos abolidos, cutáneo plantar flexor bilateral.

Pruebas complementarias:

-          Analítica: leucocitos 27800uL, neutrofilia con fracción absoluta 23400uL. Coagulación normal. Bioquímica: CK 431 U/l, PCR 22.4 mg/dl, PCT 0.2 ng/ml. Etanolemia no detectable. -          TAC craneal: normal.

-          Radiografía de tórax: normal.

-          ECG: taquicardia sinusal.

-          Análisis LCR: amarillo ictérico, glucosa 290 mg/dl, proteínas 2500 mg/dl, leucocitos 15/mm3 con 75% polimorfonucleares, hematíes 2070/mm3, xantocromía positivo.

-          RMN dorso-lumbar: Espondilodiscitis T7-T8 con absceso epidural que produce mielopatía compresiva en dichos segmentos.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Mielopatía compresiva secundaria a espondilodiscitis con absceso epidural. Diagnóstico diferencial: ACV post-TCE, meningitis, síndrome Guillain-Barré, rabdomiólisis, intoxicación etílica.

Tratamiento y planes de actuación

Antibioterapia empírica con vancomicina + ceftazidima + metilprednisolona. TAC craneal y punción lumbar. Se comentan resultados con Neurología.

Evolución

Se decide traslado a Unidad de Raquis del Servicio de Neurocirugía del hospital de referencia dada la complejidad del caso para tratamiento.

La espondilodiscitis es un proceso infeccioso del disco intervertebral, poco frecuente, debido a lesión traumática, cirugía espinal o causa no conocida (35-50%). Posible infección bacteriana (E.coli, S.aureus), por M.tuberculosis o incluso hongos. Se diagnostica con pruebas de laboratorio y RMN. La cirugía se reserva para pacientes con afectación neurológica grave y progresiva o abscesos epidurales. El diagnóstico precoz es fundamental para un manejo óptimo.