Atención Primaria.

Mujer de 67 años que consulta por episodios diarreicos de varios meses de evolución. 

Enfoque individual

- Antecedentes Personales.  Alergia medicamentosa a AINES. Hipertensión arterial, Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, Diabetes Mellitus tipo 2 y tiroidectomía total en 2012 por Bocio Multinodular tóxico. Tratamiento domiciliario: losartan 50mg/hidroclorotiazida 12.5mg, lorazepan 1mg, sitagliptina 100mg, levotiroxina 50mcg.   - Anamnesis. Paciente consulta por cuadros intermitentes de diarrea de 6-7 deposiciones al día de consistencia líquida de varios meses de evolución. No otra sintomatología asociada.  - Exploración. Buen estado general, buena hidratación de piel y mucosas. Auscultación cardiopulmonar: normal.Abdomen blando y depresible, dolor leve generalizado a la palpación, sin signos de irritación peritoneal. Tacto rectal dedil limpio.  - Pruebas complementarias *Analítica noviembre 2020: hemograma normal, bioquímica destaca glucemia 172, resto normal. Cultivo de heces negativo. Ag de clostridium negativo. Se realiza revisión de analíticas observándose analítica de febrero 2020, la cual la paciente no recogió los resultados, destacando TSH 0,01, T4 2,44. Nuevo control tiroideo donde se confirma hipertiroidismo TSH 0,005, T4 2,62.  *Colonoscopia: Hemorroides internas grado I.   

Enfoque familiar y comunitario

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Diarrea por: -       Causa infecciosa. -       Enfermedad inflamatoria intestinal. -       Intolerancia alimentaria. -       Enfermedad celiaca. -       Hipertiroidismo.

Tratamiento y planes de actuación

Se suspende tratamiento con levotiroxina. Dado que la paciente tiene una tiroidectomía total con un hipertiroidismo clínico, se realiza ecografía de tiroides observándose tiroides aumentado de tamaño, bordes lobulados, hipoecogénica, heterogénea y con múltiples nódulos y quistes de aspecto benignos. TIRADS 2-3. Conclusión: Bocio Multinodular.  Dados los antecedentes del paciente se realiza interconsulta a endocrinología, cuya respuesta fue: Se trata de BMN hipertiroideo. Cabe la duda razonable que la tiroidectomía no fuese total sino subtotal y que queden restos de tiroides funcionantes. Deberíamos iniciar tratamiento con antiroideos. No parecen ser ciertos los datos obtenidos de tiroidectomía total en esta paciente. 

Evolución

Al suspender el tratamiento con levotiroxina e iniciar tratamiento con antitiroideo, la paciente presenta un control tiroideo normal y mejora el cuadro diarreico.   

-En el diagnostico diferencial de la diarrea crónica es necesario descartar un hipertiroidismo.  -En pacientes con tiroidectomía total, si el cuadro clínico es compatible con hipertiroidismo en necesario realizar pruebas complementarias.