Comunicaciones: Casos clínicos

Estudio de una diplopía (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Atención Primaria, Especializada y Urgencias Hospitalarias

Caso multidisciplinar

MOTIVOS DE CONSULTA

Diplopía

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales: Hipertensión arterial. Fumador de 30 cigarrillos al día. No intervenciones quirúrgicas. En tratamiento con Enalapril, Amlodipino y Doxazosina

Anamnesis: Varón de 70 años que acude por cefalea holocraneal opresiva, mareo, diplopía y episodios autolimitados de disartria desde la noche anterior. Ante esta sintomatología se deriva a Urgencias Hospitalarias para descartar patología cerebrovascular, que se descarta.

El paciente vuelve a acudir a consulta unas semanas después por presentar ahora claudicación mandibular. En cuanto al resto de síntomas que presentaba la disartria ha empeorado, agudizándose por las noches y con la repetición. Se realiza interconsulta a Neurología.

Exploración: Exploración neurológica donde se aprecia paresia del recto externo del ojo izquierdo (VI par craneal) con diplopía horizontal binocular asociada. Resto de exploración neurológica y por sistemas sin hallazgos patológicos.

Pruebas complementarias: 

Analítica: Creatinina: 1.31 con resto de bioquímica normal. Hematíes: 5.54 con resto de hemograma normal. Estudio de coagulación normal

TC craneal: Pequeño infarto lacunar crónico en cabeza de núcleo caudado derecho

ANA y ANCAs: negativos

Anticuerpos Anti-receptores de Acetilcolina: >5.00mmol/L

Serología (Brucella, Borrelia, VHB, VHC, VIH y sífilis): negativo

Enfoque familiar

Casado, vive con su esposa. Tiene hijos que lo visitan ocasionalmente. No suele acudir a los controles del programa de crónicos.

Desarrollo

Juicio Clínico: Miastenia gravis con afectación ocular y bulbar

Diagnóstico diferencial: Neurastenia, Hipertiroidismo, lesiones cerebrales ocupantes de espacioy oftalmoplejía extensa progresiva. Ictus

Identificación de problemas: La aparición brusca de la clínica y los antecedentes personales del paciente hizo que se sospechara en primera instancia patología cerebrovascular. La evolución de la sintomatología resultó fundamental para alcanzar el diagnóstico.

Tratamiento

Tratamiento: Piridostigmina en dosis ascendente.

Plan de actuación: Revisiones periódicas por Atención Primaria y Neurología

Evolución

Presenta evolución favorable mejorando de la claudicación mandibular y levemente de la disartria. Sigue persistiendo diplopía.

CONCLUSIONES

La importancia del adecuado seguimiento de los síntomas que presentan nuestros pacientes.

Valorar la existencia de Miastenia Gravis en pacientes que presentan debilidad de la musculatura extraocular o facial.

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