Se ha realizado un estudio de tipo pre-post de un programa de integración y coordinación asistencial, realizado por profesionales de Atención Familiar y Comunitaria (AFyC), cuyo objetivo es garantizar la reinserción social y familiar, y mejorar la continuidad de la AP de salud de los pacientes dados de alta hospitalaria, mediante planes de cuidado integrales, siguiendo el método clínico centrado en el paciente de forma paralela y sinérgica al proceso de atención habitual.

Mediante un muestreo sistemático de pacientes multimórbidos complejos, se ha evaluado la tasa de reingreso, visitas a urgencias y AP tras el alta, la adherencia farmacológica, calidad de vida (CdV), carga de enfermedad y tratamiento, y satisfacción con los cuidados. 

Tras el análisis exploratorio de los datos, se evaluaron los cambios a lo largo del tiempo mediante un modelo mixto multinivel con medidas repetidas con ajuste con las variables de caracterización.

Resultados

Este tipo de innovaciones llevadas a cabo por especialistas en AFyC, comprometidas con la continuidad de los cuidados y centradas en la persona durante la transición de la atención de pacientes complejos suponen un elemento facilitador de la atención general y primaria en particular. 

La participación activa del paciente aumenta la adherencia al plan y mejora la CdV.