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Evidencia, conciencia y responsabilidad de los profesionales sanitarios en la atención a la violencia de género

Ponente

María del Carmen Fernández Alonso

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Gerencia Regional de Salud de Castilla y León, Valladolid. Doctora en Medicina. Miembro del GdT de Salud Mental del PAPPS.

Resumen

Al hablar de violencia de género (VG), hay que tener claro que se trata, en primer lugar, de la vulneración de derechos de la persona, a la libertad, a la dignidad, a la autonomía y también a su derecho a la salud, ya que la VG en cualquiera de sus múltiples manifestaciones tiene efectos dramáticos sobre la salud de las personas, tanto sobre las víctimas directas ‑las mujeres‑, como sobre sus hijos e hijas, sobre las personas de su entorno próximo o sobre el agresor. Disponemos de muchas evidencias sobre la morbilidad causada por la VG, pero creo que aún nos falta consciencia (conocimiento) del problema desde el punto de vista de la salud en términos de magnitud y gravedad, y tal vez también nos falta conciencia (deber ético y profesional) de nuestro papel ante el problema como sanitarios y de nuestras posibilidades de intervención.

La atención a la VG en cualquiera de los niveles de prevención (prevención primaria, secundaria y terciaria) debe formar parte de las competencias de los profesionales de la salud, y ello nos confiere una responsabilidad ante el problema que de forma general aún no acabamos de asumir.

La evidencia científica es necesaria, pero además son imprescindibles la conciencia ética y la responsabilidad profesional como ejes de una actuación que ha de tener en su horizonte el interés por la salud y el bienestar de la persona.

¿Qué podemos hacer desde la Medicina de Familia? ¿Cómo abordar el problema desde la consulta? Este es el reto, pero hoy tenemos claras algunas cosas que deberíamos hacer, reconocidas como buenas prácticas y avaladas por estudios.

¿Por qué es necesaria una actitud proactiva y un mayor compromiso profesional de los médicos de familia frente a la VG?

Algunas razones tienen que ver con el lugar y el papel que desempeñamos dentro del sistema sanitario, por la accesibilidad, por la relación terapéutica de confianza que facilita la identificación de este tipo de problemas y permite hacer intervenciones básicas en la consulta, ofrecer continuidad en la atención y canalizar hacia recursos específicos y comunitarios de apoyo. En suma, los profesionales de Atención Primaria (AP) están en la mejor posición para proporcionar una atención integral a las víctimas.

Otras razones que apoyan intervenciones proactivas frente a la VG en prevención primaria y secundaria tienen que ver con las características del problema, como son la pregunta sistemática en la consulta, que se recomienda a pesar la controversia por la aún escasa evidencia científica por:

1. Alta prevalencia: documentada mediante numerosos estudios de nivel internacional^1,2 y local³.
2.  Las graves consecuencias físicas y psicológicas en la saludtanto de la mujer, como de los hijos e hijas expuestos a la VG, también documentadas en numerosos estudios^4-8.
3. Infradetección: es una realidad objetiva y preocupante (informes del Observatorio de VG del Consejo General del Poder Judicial [CGPJ] y los informes del Sistema Nacional de Salud [SNS]).
4. La dificultad para definir con claridad una población de riesgo. Podemos identificar personas en situación de vulnerabilidad, pero los perfiles de riesgo tienen menor validez por la baja detección.
5. La dificultad para la detección del maltrato psicológico, y en menor medida del físico, si no se pregunta específicamente.
6. Buena aceptabilidad de la mujer para ser preguntada^9-11.
7. Beneficios esperados superiores a los posibles efectos adversossecundarios al cribado¹².
8. Coste asumible en relación con el coste de las consecuencias (aunque este factor pueda modular el tipo de estrategia). Existen estudios que documentan las razones anteriores.

1. Prevención primaria de la VG. La VG es un problema complejo y multifactorial cuyas raíces asientan no solo en factores personales, sino en factores comunitarios y sociales. La prevención primaria es un reto social y, por lo tanto, debe estar orientada al cambio en los valores y en la cultura que ha permitido la desigualdad entre hombres y mujeres, caldo de cultivo de la violencia sexista en nuestra sociedad.

El abordaje preventivo de la VG es complejo, y deberá tener líneas de intervención diversas, dirigidas a los individuos, a las familias, a las comunidades y a la sociedad en general, a través de intervenciones multisectoriales donde se incluye el sistema sanitario. En prevención primaria, las actuaciones que pueden realizar los profesionales estarían orientadas a contribuir a promover el buen trato y prevenir el maltrato en intervenciones educativas (maternal y paternal) en el embarazo, en el de atención al joven y adolescente, en los programas comunitarios compartidos con los centros educativos, educación grupal a personas con malestar psicológico, en grupos de cuidadoras/es, entre otros, a través de la identificación de conductas de control y de la mejora de su propia estima, el fomento de la autoconfianza y la autonomía personal. Aunque no hay un sólido respaldo de evidencia científica, sí hay estudios y prácticas prometedoras¹³. Por otra parte, hay medidas que por obvias no debería cuestionarse su pertinencia. Las medidas educativas que promuevan el respeto y el buen trato a las personas con independencia del sexo, la etnia, la religión, la clase social, la orientación sexual, no precisan mayor soporte de evidencia, pues están en la base de los principios de la ética y la justicia y del respeto a los más elementales derechos humanos. No obstante, se trabaja en identificar intervenciones adaptadas a los distintos contextos, capaces de demostrar mayor efectividad para conseguir estos cambios en actitudes y valores, y se cuenta ya con algunas experiencias de interés^14,15. Asimismo, ante situaciones de riesgo o vulnerabilidad, debemos estar alerta e intervenir preventivamente, si es factible.

2. Prevención secundaria: detección precoz^16,17. ¿Cribado o pregunta sistemática?

La detección precoz de la VG se considera una prioridad para los servicios sanitarios, sobre todo para la AP. Muchos expertos e investigadores han intentado dar respuesta a algunas de estas preguntas: ¿cómo hacer la detección? ¿Se aconseja el cribado poblacional? ¿Disponemos de evidencia científica que apoye estas intervenciones? ¿Cómo debe investigar un profesional sanitario si una mujer está siendo víctima de malos tratos?  

Diferentes estudios a nivel internacional han evaluado la detección de la VG mediante programas universales de cribado, con resultados no concluyentes. Sin embargo, cada vez hay más evidencias de que la eficacia de dichos programas viene avalada por la convergencia de varios factores: la formación de profesionales, la existencia de recursos específicos y accesibles, así como la continuidad en la asistencia, posicionándose la mayoría a favor de la pregunta sistemática; otros autores insisten en que no hay suficientes evidencias para recomendar el cribado rutinario^18-20, pero la controversia continúa^21-22. Las recomendaciones respecto al cribado de la VG por las diferentes organizaciones y sociedades científicas han cambiado en los últimos años y se recogen en el documento de la US Preventive Services Task Force, que recomienda el cribado sistemático a todas las mujeres en edad fértil. Algunos autores cuestionan el uso de criterios muy restrictivos en la evaluación de la efectividad del cribado, solo en términos de mortalidad y recurrencia, «devaluando» otros criterios de efectividad, y hacen notar que, a diferencia del cribado para problemas biomédicos (por ejemplo, cáncer mama), para intervenciones en VG existen otros indicadores de evaluación pertinentes y válidos²³. Que la evidencia científica no se convierta en un obstáculo para retrasar decisiones de intervención en nuestra práctica clínica cuando la responsabilidad profesional y la ética las avalan. No facilitemos excusas para eludir el papel que nos corresponde como profesionales. La evidencia científica por sí sola no es suficiente, los principios éticos, la equidad, son necesarios. Las mujeres han hablado³ y reconocen y agradecen poder compartir su problema con los profesionales de la salud, y entienden que comunicarlo al profesional sanitario posibilita un camino de ayuda, una puerta de salida a la realidad tan injusta y dolorosa del maltrato.

Recomendaciones de la semFYC a través del Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (PAPPS)

- La promoción del buen trato y la prevención de la violencia en las relaciones de pareja.

- Estar alerta ante la posibilidad de maltrato en personas en situaciones de riesgo y vulnerabilidad o con indicadores de sospecha.

- Preguntar sistemáticamente por la posibilidad de maltrato a las mujeres mayores de 14 años.

- Escucha empática y activa respetando la voluntad de la mujer tras la detección.

- Acogida y reconocimiento de su vivencia.

- Evaluar riesgos para la vida y plan de seguridad.

- Informar y canalizar sus demandas hacia recursos de apoyo que precise.

Una vez diagnosticado el maltrato, poner en marcha estrategias de actuación con la víctima, con los hijos e hijas y con el agresor, siguiendo los protocolos de actuación o guías acreditadas (El Protocolo Común de actuación sanitaria ante la Violencia de Género del SNS, del Consejo Interterritorial del SNS, 2012)²⁴

Bibliografía

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