Comunicaciones: Casos clínicos

Evolución de una trombocitopenia (póster)

AMBITO DEL CASO

Atención Primaria y Atención Hospitalaria (consultas externas)

Caso multidisciplinar

MOTIVOS DE CONSULTA

Solicitud analítica por revisión estado general y un episodio de epistaxis.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

• Antecedentes personales: En 2012 plaquetopenia leve (134x10⁹/L). No otros antecedentes de interés.
• Anamnesis: Varón de 19 años que acude con madre frecuentadora para petición analítica general, y comentan un episodio reciente de epistaxis.
• Exploración: física general normal.
• Pruebas complementarias: analítica (año 2014): microcitosis e hipocromía sin anemia, trombocitopenia (129x10⁹L) con Volumen Plaquetar Medio normal, resto analítica sin anomalías.
• Enfoque diagnóstico: se realiza interconsulta a Hematología por afectación de dos series, donde se solicita nueva analítica incluida serología vírica: “Trombopenia leve en seno de infección aguda por Epstein Barr(IgM positivo)”. En 2015 acude solicitando derivación ORL por nuevos episodios de epistaxis, pero se solicita analítica persistiendo microcitosis, hipocromía y trombocitopenia leve (127x10⁹/L ), por lo que es derivado de nuevo a Hematologia donde se diagnosticó: Epistaxis no justificada por trombopenia, acudir a urgencias o valorar por ORL. Pero se solicitó ecografía abdominal: “esplenomegalia de 14 cms, tres lesiones ocupantes de espacio, con tamaño de 2,8 cms, 8 cms y 5,5 cms, ecogenicas bien delimitadas”. RM: “Esplenomegalia debido a 7 lesiones, la mayor de 95 mm y la pequeña de 5 mm. Son inespecíficas, sugieren hamartomas esplénicos sin poder descartar hemangiomas atípicos”

Enfoque familiar

• Acude con su madre que presenta trastorno depresivo reactivo desde que es cuidadora principal de su madre enferma crónica. Se cita en consultas programadas de forma individual.

Desarrollo

• Trombocitopenia leve (secuestro plaquetario)
• Microcitosis e hipocromía secundaria a enfermedad crónica
• Esplenomegalia por lesiones compatibles con Hamartomas o Angiomas

Tratamiento

• Esplenectomía y anatomía patológica.
• Profilaxis vacunación por esplenectomía.
• Información-Seguimiento en Atención Primaria y Hematología

Evolución

Actualmente  está estable sin epistaxis, pendiente de cirugía

CONCLUSIONES

La aplicabilidad de este caso para nuestra especialidad es la importancia del seguimiento de nuestros pacientes, analizando sus visitas de forma cronológica. La atención continuada nos pone en situación de privilegio para el diagnóstico precoz.  Por otro lado, la trombocitopenia leve es la mayoría de ocasiones motivo de incertidumbre, por lo que casos con resolución poco frecuentes pueden ayudarnos en el manejo de la misma, interpretando pruebas diagnósticas en la historia vital del paciente, para solventar la incertidumbre con mayor garantía.

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